各类传染病流调表(全) 下载本文

布病流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道) 1.基本情况

1.1患者姓名 1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁) 口口 1.4 民族

1.5职业 (1)农民 (2)民工 (3)牧民 (4)渔民 (5)学生 (6)医务人员 (7)散居儿童 (8)干部职员 (9)家务及待业 (10)其他 (11)家畜屠宰

与畜产品加工 (12)不详 口口 1.6发病地址 县(市、区) 镇(乡) 村(街道) 号 1.7发病日期 年 月 日 1.8住院日期 年 月 日 1.9报告日期 年 月 日

1.10所住医院名称 2.临床表现 2.1症状体征

2.1.1发热 (1)有 (2)无 口 2.1.2发热持续(天) 口口 2.1.3体温最高 ℃ 2.1.4多汗 (1)有 (2)无 口 2.1.5肌肉、关节酸痛 (1)有 (2)无 口 2.1.6乏力 (1)有 (2)无 口 2.1.7肝胂大 (1)有 (2)无 口 2.1.8脾肿大 (1)有 (2)无 口 2.1.9淋巴结肿大 (1)有 (2)无 口 2.1.1口睾丸肿大 (1)有 (2)无 口 2.2实验室检查

2.2.1玻片凝集反应 (1) - (2) + 口 2.2.2虎红平板凝集反应 (1) - (2) + 口 2.2.3皮肤过敏试验 (1)有 (2)无 口 2.2.4病原分离 (1)从病人血液中 (2)从病人骨髓中 (3)其他体液中 (4)从 病人排泄物中 (5)无 口 2.2.5 SAT滴度为1:100(+ +) (1)有 (2)无 口 2.2.6 补体结合试验1:100(+ +) (1)有 (2)无 口 2.2.7 Combs试验滴度为1:400(+ +) (1)有 (2)无 口

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2.3临床诊断 2.4治疗

2.4.1抗生素治疗 (1)有 (2)无 口 2.4.2抗原治疗法 (1)有 (2)无 口 2.4.3水解素治疗法 (1)有 (2)无 口 2.4.4溶菌素治疗法 (1)有 (2)无 口

2.5转归 (1)痊愈 (2)好转 (3)末愈 (4)死亡( 年 月 日死于 ) 3.流行病调查 3.1与动物接触史

3.1.1畜别

3.1.2饲养放牧 (1)是 (2)否 口 3.1.3屠宰 (1)是 (2)否 口 3.1.4配种员 (1)是 (2)否 口 3.1.5兽医 (1)是 (2)否 口 3.1.6其他 3.2保护情况

3.2.1使用防护衣 (1)是 (2)否 口 3.2.2使用消毒液 (1)是 (2)否 口 3.3是否人畜共饮一口井 (1)是 (2)否 口 3.4幼羔放卧室内饲养 (1)有 (2)无 口 3.5既往病史 3.6布氏菌苗免疫接触史

3.6.1接种年月 年 月 日

3.6.2菌苗种类 3.6.3接种途径 3.7确诊时间 年 月 日

3.8可能的传染源、传播途径及传播因子 3.9其他 3.10在本疫点病例发病时间顺序 第 例

4.调查小结

调查者单位 调查者

审查者 调查时间 年 月 日

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炭疸流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道) 1.一般情况

1.1病人姓名 1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁) 口口 1.4民族 (1)汉(2)少数民族 口 1.5职业 (1)农民 (2)民工 (3)渔民 (4)工人 (5)学生 (6)干部职员 (7)医务人员 (8)家务及待业 (9)不详 口 1.6详细地址 县(市、区) 镇(乡) 村(街道) 号 1.7发病日期 年 月 日

1.8发病地点 1.9住院日期 年 月 日

1.10住院单位 1.11报告单位 1.12报告日期 年 月 日 1.13死亡日期 年 月 日 2.主要症状体征

2.1一般症状 (1)发热 (2)头痛 (3)全身不适 (4)两项以上 口 2.2炭疽痈 (1)有(个数 ) (2)天 口 2.3炭疽痈部位 (1)手指 (2)手背 (3)上肢 (4)下肢 (5)足背 (6)面部 (7)其他 口 2.4炭疽痈属于 (1)水疱期 (2)结痂期 口 2.5恶性水肿 (1)有(部位 )(2)无 口 2.6胃肠道症状 (1)腹痛、腹泻 (2)呕吐 (3)血水样便 (4)急腹症 口 2.7呼吸道症状 (1)咳嗽 (2)血痰 (3)胸痛 (4)出血量 ml 口口 2.8呼吸困难 (1)有 (2)无 口 2.9皮肤黏膜发绀 (1)有 (2)无 口 2.10最高体温( ℃) 口口口 2.11感染性休克 (1)有 (2)无 口

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2.12临床类型 (1)皮肤型 (2)肠型 (3)肺型 (4)其他 口 2.13转归 (1)痊愈 (2)死亡 口 3.消毒和处理情况 (1)随时消毒 (2)终末消毒 口 4.死尸处理 (1)消毒 (2)焚烧 (3)深埋 (4)两项以上 口 5.在本疫点病例发病时间顺序 笫 例

6.可能感染来源 (1)与病畜接触和/或剥食病死畜 (2)加工病死畜皮毛等 (3)接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃 (4)两项以上 口 7.可能感染方式 (1)接触 (2)食人 (3)吸入 (4)其他 口 8.既往炭疸病史 (1)有( 年 月) (2)无 口 9.小结

调查者单位 调查者

审查者 调查时间 年 月 日

流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况

1.1患者姓名 1.2家长姓名 1.3性别 (1)男 (2)女 口

1.4年龄(岁)

1.5患者职业 (1)干部 (2)工人 (3)农民 (4)学生 (5)教师 (6)个体户 (7)医护 (8)献血员 (9)其他 口 1.6单位 1.7家庭住址 1.8联系电话 1.9联系人 2.发病情况 2.1发病日期 口口口口口口口口 2.2就诊日期 口口口口口口口口 2.3初诊日期 口口口口口口口口

2.4确诊日期 口口口口口口口口 2.5住院日期 口口口口口口口口 2.6出院日期 口口口口口口口口 2.7死亡日期 口口口口口口口口 2.8就诊单位 2.9报告单位

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2.10报告日期 口口口口口口口口 2.11临床表现

2.11.1发热 (1)有 体温 ℃ (2)无 口 2.11.2皮疹 (1)有 (2)无 口 2.11.3头痛 (1)有 (2)无 口 2.11.4头晕 (1)有 (2)无 口 2.11.5嗜睡 (1)有 (2)无 口 2.11.6畏寒 (1)有 (2)无 口 2.11.7纳差 (1)有 (2)无 口 2.11.8四肢痛 (1)有 (2)无 口 2.11.9腓肠肌痛 (1)有 (2)无 口

2.11.10恶心 (1)有 (2)无 口 2.11.11呕吐 (1)有 (2)无 口 2.11.12眼结膜充血 (1)有 (2)无 口 2.11.13耳鸣 (1)有 (2)无 口 2.11.14咳嗽 (1)有 (2)无 口 2.11.15肝大 (1)有 (2)无 口 肋下 cm

2.11.16脾大 (1)有 (2)无 口 肋下 cm

2.11.17其他症状 (1)有 (2)无 口 2.11.18并发症 (1)有 (2)无 口 2.12实验室检查

2.12.1补体结合试验(CF)效价

2.12.2立克次体微量凝集试验(MA)效价

2.12.3微量间接免疫荧光试验(micto-IE)效价 2.12.4间接血凝试验(IHA)效价 2.12.5外斐试验(WF)效价

2.12.6动物实验 (1)阳性 (2)阴性 口 3.流行病调查

3.1.1患者发病前20天内外出史 (1)有 (2)无 口 3.1.2去过何地

3.1.3与同样病人接触 (1)有 (2)无 口 3.1.4病人姓名

3.1.5接触时间 口口口口口口口口 3.1.6接触地点 3.1.7接触方式

3.1.8患者虱倩 (1)有 (2)无 口 3.1.9疫源地鼠情 (1)有 (2)无 口 3.1.10鼠密度

密切接触者登记表

姓名

性别

年龄

与患者关系

发病日期

有虱否

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