劳动仲裁申请书

申请人：钟某，男，汉族，1979年7月12日出生，住所地贵州省铜仁市柑子园路25，公民身份号码：522221197907120413。

被申请人：南安市某某有限公司（以下简称某某公司）

住所地：南安市丰州镇桃源工业区 法定代表：陈溢群

申 请 请 求

一、裁决立即解除申请人与被申请人的劳动关系并裁决被申请人立即向申请人支付经济补偿金人民币16800元（4200元/月×4月）；

二、裁决被申请人立即向申请人支付未签订书面劳动合同的双倍工资差额人民币46200元（4200元/月x 11月）；

三、裁决被申请人立即向申请人支付因未安排年休假而产生的年休假工资报酬人民币11586.21元【4200元/月÷21.75天/月×300%×（5天/年×4年）】；

四、裁决被申请人立即向申请人赔偿因工伤事故造成的损失包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期内的工资福利、护理费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、劳动能力鉴定费共计人民币158733.5元（详见赔偿清单，其中后续治疗、康复性治疗费用等待实际发生后再另行主张）；

五、裁决被申请人立即为申请人依法补交2010年9月份至劳动关系解除之日期间的相关社保或向申请人支付等值费用。

事 实 与 理 由

申请人从2010年9月起在被申请人某某公司上班，岗位混凝土搅拌车驾驶员，月薪约人民币4200元，但是被申请人却未依法与申请人签订书面劳动合同，并从未依法给予申请人安排带薪年休假，亦未依法为申请人缴交相关社保费用。2014年1月23日晚上20时许，申请人受公司指派到晋江池店高速出口三远集团总部中远学校卸混凝土，在当晚20时左右卸完后到该工地指定地点冲洗卸料斗，当时站在搅拌车尾部梯子上的小平台上冲洗的过程中从平台上坠落，造成胸12椎体压缩性骨折。2014年6月12日，申请人所受的事故伤害被依法评定为工伤并于2014年7月10日经泉州市劳动能力鉴定委员会评定为伤残九级。

鉴此，申请人为了维护自身的合法权益，根据相关法律法规之规定，特将

本纠纷诉诸贵委，请求贵委依法裁决，支持申请人的以上请求。 此致

南安市 劳动争议仲裁委员会

申请人：

2014年 月 日