零售商户距离（左） （米） 零售商户距离（右） （米） 平 面 图

经 营 场 所 照 片 备 注

说

一、适用范围

明

烟草专卖局按规定对零售类烟草专卖许可证申请人或持证人经营场所进行实地核查时，填写此文书。 二、填写主体

本文书由负责实地核查的烟草专卖局填写。被核查方（烟草专卖许可证申请人或持证人）需签字或盖章确认。

三、填写要求

1、核查人员必须再次核实申请人提交材料的真实性、合法性，查阅登记有关历史记录和违法记录，并到现场进行核查。

2、平面图由核查人员绘制，将申请人经营场所所在位置用五角星标明，还应当标注周边路名、商店名称及与临近有证经营场所的间隔距离；

3、经营场所照片由实地核查人员勘验时拍摄。

4、核查完成后，被核查方拒绝签字的，核查人员应当在“备注”栏注明。 四、使用要求

本文书一份。由核查的烟草专卖局保存。

县烟草专卖局

烟草专卖零售许可证准予行政许可决定书

烟许决字[20 ]第 号

字号/企业名称 申请人基本情况

经营者/法定代表人 （负责人） 身份证号/ 企业组织机构代码 申请事项 □新办 □变更 □延续 ： 本局于* ***年* *月 **日受理了你（企业）提出的烟草专卖零售行政许可申请，经审查，符合《烟草专卖许可证管理办法》第 条的规定，决定对你（企业）予以烟草专卖零售行政许可。 (盖章) 年 月 日 注释：《烟草专卖许可证管理办法》第 条 接收人（签字）： 年 月 日 请你（企业）自收到本决定书后及时到工商部门办理工商营业执照登记注册手续，并及时在当地烟草专卖批发企业办理入网手续。 送达人： 、 年 月 日 决定内容签收备注说

明

一、适用范围

审批的烟草专卖局按规定对许可类申请进行实质审查后，作出准予行政许可决定的，填写此决定书。

二、填写主体

本决定书由审批的烟草专卖局填写。 三、填写要求

本决定书应加盖本行政机关印章。 四、使用要求

本决定书一式两份，申请人签收后，一份送达申请人，一份由受理的烟草专卖局归档保存。

申请人拒绝签收或无法送达的，由送达人在备注中写明原因，并予以公告。

烟草专卖局

烟草专卖零售许可证不予行政许可决定书

烟许决不字[20 ]第 号

字号/企业名称 申请人基本情况经营者/法定代表人 （负责人） 身份证号/ 企业组织机构代码 申请事项 决定内容 □新办 □变更 □延续 ： 本局于* ***年* *月 **日受理了你（企业）提出的烟草专卖零售行政许可申请，经审查，该项申请不符合《烟草专卖许可证管理办法》第 条 款 项的规定，决定对你（企业）不予烟草专卖零售行政许可。 如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向 烟草专卖局或

人民政府申请行政复议；也可以自收到本决定书之日起3个月内向 人民法院提起行政诉讼。 (行政机关印章) 年 月 日 注释：《烟草专卖许可证管理办法》第 条

签收 接收人（签字）： 年 月 日 送达人： 、 年 月 日 备注