近股骨头, 发生缺血的机会愈多。特别是囊内骨折 ( 股骨 颈较高位 置) 由于 通常受 血液供应的影响, 几乎经常出现愈合问题, 因此处理这类患者时就应特别细心。

X 线拍片显示骨折线正好位于股骨头下方, 股骨颈最高点, 提示该病人属股骨颈囊内骨折。 股骨颈骨折可作牵引 治疗。 对于 年龄 偏大 的 病人, 如 全身 情 况许 可, 可作 人 工股 骨头 置换术。手术可采用髋关节前外侧切口、外侧切口和后外侧切口。主要根据手术需要, 以及医生的手术习惯。如作前外侧切口, 自髂嵴中点开始, 沿髂嵴 外缘 向前切 至髂 前上棘, 再 沿大 腿前外 侧向下切开适当的一段。依次切开皮肤、浅筋膜, 经阔筋膜张肌与缝匠肌间隙分离抵达髋关节。将髂 骨外面的阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌剥离, 切开髋关节囊, 进入关节腔, 显露股骨颈。

病例三: 股骨干骨折

患者男性, 30 岁, 建筑工人; 因 施工 中墙 壁倒塌, 砸 伤左 下肢而 急诊 入 院。患 者左 侧大 腿缩 短, 疼痛剧烈, 上 1 / 3 段肿胀明显, 畸形, 压痛, 有骨擦音, X 线片显示左股骨上段骨折。

问题:

根据所学知识, 试分析该患者骨折的近段和远段的移位情况。 若采用手术作内固定治疗应在何处作切口? 为什么? 手术须经过哪些层次方可显露骨折断端? 术中应注意勿损伤哪些结构?

病例分析:

股骨是人体中最长的管状骨, 骨干向前、外略呈弧形, 中 1 / 3 处前弯较明显, 此弧线有利于股 四头肌发挥其伸膝作用。股骨干上 1 / 3 和下 1 / 3 处皮 质较薄, 髓 腔较 宽, 中 1 / 3 皮质较 厚, 髓腔较窄。股骨近端大小转子及转子间窝均有肌肉附着, 股骨干后面中央有纵行粗线, 为大腿肌肉及 肌间隔的附着处, 有加强股骨干坚固性的作用。

股骨骨折是常见的多发病, 由于受暴力作用和肌 肉不同 方向 的牵 引, 骨 折常 发生 严重移 位。 如股骨上 1 / 3 骨折后, 骨折的近段受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节旋外诸肌的强力牵拉, 可发 生屈曲、旋外和外展, 而骨折的远段则受内收肌群 的牵 拉而向 上、向后、向内 移位, 导 致向外 成角和短缩畸形。股骨中 1 / 3 骨折后, 断端除重叠畸 形外, 其 位置移 动无 一定规 律, 其畸 形主要 是由 暴力的撞击方向而定。骨折不完全分离时, 断端多因 内收 肌的作 用呈 凸向 外侧的 成角 畸形。股骨下 1 / 3 骨折后, 骨折的远段受腓肠肌牵拉而向后倾斜, 突入腘窝内, 常可压迫或刺伤腘血管。 股骨干骨折病人绝大多数可采用非手术治疗。对于股骨上、中 1 / 3 横断骨折, 可用髓内针作内固定。手术可采用股 部外 侧入 路。沿 股骨 大转 子与 外 上髁 之连 线作 切口, 长 度 示需 要而 定。 依次切开皮肤、浅筋膜、髂胫束, 沿肌纤维方向分开股 外侧肌 和深 层的 股中间 肌, 即可 暴露股 骨,

然后施行手术。此入路为最常用的手术入路, 其优点是可暴露股骨干全长, 或暴露股骨干之某一 段。另外, 此切口处无重要血管、神经, 损伤较小。术中 可能会 遇到 旋股 外侧动 脉的 分支和 膝上 动脉, 注意结扎, 以防出血。

病例四: 胫腓骨上段骨折

患者男性, 26 岁, 搬运工人; 右小腿被重物砸伤 2 小时急 诊入院。 患者在装 运货物时 不慎被

一货箱砸伤右小腿, 当时疼痛剧烈, 不能站立。

检查所见右小腿上部皮下淤血、肿胀、压痛, 有骨擦音, 膝关节活动受限, 足不能背屈, 小腿外侧和足背感觉丧失, 足背动脉搏动消失。X 线片显示胫骨上 1 /3 骨折, 腓骨颈骨折。

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问题: 胫骨上 1 / 3 段骨折易损伤什么结构? 足背动脉搏动消失原因是什么?

腓骨颈骨折易损伤什么结构? 足下垂不能背屈及小腿外侧及足背感觉丧失原因是什么?

病例分析:

胫腓骨通过胫腓关节连结和骨间膜连成一 个整体, 增 强下肢 的持 重力 量。胫腓 骨骨折 可由直接暴力, 如重物直接撞击或车轮辗扎而引起; 也可因 间接 暴力, 如高 处跌 下等引 起骨 折。骨折 发生后除局部压痛、肿胀、畸形, 有骨擦音之外, 更 应注 意是 否伴有 神经、血 管的损 伤。因为 这比 骨折本身所产生的后果更严重。因为腘动脉在腘窝深部紧靠膝关节纤维囊下 行, 胫骨和腓 骨上 段粉 碎性骨 折时 可致此 动脉 破裂。腘动脉在腘窝下界分为胫前动脉和胫后动 脉两 终支, 因此, 骨 折时这 些血 管也 可能受 损。毫无疑问, 营养膝关节囊和关节韧 带的腘 动脉 的分 支—5 条 关节动 脉中 的 1 条 或数 条同 样可能受损破裂。由于膝关节周围有丰富的动脉吻合, 部分关节动脉的损伤不会带来严重后果。但胫前、胫后 动脉作为营养小腿和足的两条动脉主干, 及时判断它们是否受损则十分重要: 在内踝和足跟之间的中点处可触及胫后动脉的搏动。足背动脉是胫前动脉的延续, 在足舟骨和楔骨上面走行, 此处 动脉的位置表浅并可以压向骨面, 因此可触及其搏动。如果在上述触摸点均未触及动脉搏动, 则提示腘动脉损伤。胫神经在腘窝的中线上居于腘血管表面, 位置表浅。因此, 本患

小腿 肌群( 腓肠肌、比 目鱼 肌、篘长屈 肌、趾 长屈 者可能出现胫神经损伤。严重的胫神经损伤后导致腘肌、

肌和 胫骨 后肌 ) 与 足底肌的瘫痪。营养膝关节的关节支也可能受 损。由于 腓总神 经紧 靠腓骨 颈行 向前 外下, 并由 此进入腓骨长肌, 转向小腿前侧, 并在此肌内分为 腓浅神 经和腓 深神 经, 因此腓 骨颈 骨折容 易伤 及该神经。若腓总神经损伤严重, 可导致胫骨前肌、趾长伸肌、篘长伸肌、第 3 腓骨肌、腓骨长、短 肌麻痹。同时可引起小腿外侧皮肤感觉的丧失。

病例五: 腓骨骨折合并腓总神经损伤

患者男性, 24 岁, 大学生; 因车祸撞伤右小腿, 疼痛, 右足不能背屈半小时入院。 检查所见

右小腿上部外侧肿胀, 局部压痛, 可触及骨擦音, 小腿外侧和足背感觉消失, 足不能背屈, 查胫骨前肌, 腓骨长、短肌肌力为 0 级。X 线片显示右腓骨小头下部骨折, 骨折移位明显。

问题:

腓骨小头下部骨折常损伤什么神经? 为什么? 腓骨小头下部骨折的诊断依据是什么? 腓总神经损伤的诊断依据是什么?

病例分析:

腓骨上端可因直接暴力造成腓骨头或腓骨胫骨折。骨折本身所产生的后果并不严重。但由 于腓总神经在下行途中, 绕过腓骨颈外侧, 在腓骨 长肌深 面分为 腓深 神经和 腓浅 神经, 故腓 骨小头下部( 腓骨颈) 骨折会引起腓总神经损伤。

本例病人因车祸撞伤右小腿, 局部肿胀、压痛, 有骨擦音, 以及 X 线检查, 证 明其右腓 骨小

和足 背感觉 消失, 足 不能背 屈, 胫骨 前肌, 腓头下部, 即腓骨颈骨折, 且移位明显。患者小腿外侧

骨 长、短肌肌力为 0 级, 说明骨折损伤了腓总神经。因腓总神经的分支腓深神经支配小腿前群肌和 足背肌, 皮支分布于第 1 2 趾相对面的背侧皮肤; 腓浅神经支配腓骨长、、短肌, 以及小腿外侧及足 背皮肤。因此, 出现足下垂, 足不能外翻, 相关区域皮 肤感 觉丧失。 腓骨 小头或 腓骨 颈骨折 可手 术切除腓骨上段, 并处理腓总神经及其分支。

病例六: 左踝管综合征

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患者男性, 65 岁, 退休工人; 因左踝内侧软组织感染后疼痛, 足底麻木 1 个月入院。该患者 1 个月前骑车时不慎碰伤左踝内侧, 当时疼痛流血, 于当地医院 诊断“ 软组织损 伤”行 清创缝合, 术 后伤口感染, 一周后出现左踝内侧疼痛, 足底麻木感, 以屈踝关节时为重, 不能行走。

检查所见左踝内侧可见长 约 4 cm, 宽约 2 cm 的不 规则 手术瘢 痕, 瘢痕 处有 压 痛, 并向 足底 放射, 足趾活动无明显受限。左踝部 X 线片未见明显的骨质异常。诊断为左踝管综合征。

问题:

踝管是怎样构成的? 内有哪些结构通过? 诊断“ 踝管综合征”的依据是什么?

瘢痕处的压痛为什么向足底放射?

病例分析:

踝管是由踝后区的屈肌支持带与跟骨内侧 面、内踝之 间围 成。支持 带向 深面发 出 3 个 纤维隔, 将踝管分隔成 4 个通道, 其内通过的结构由前 向后 依次为 胫骨 后肌腱、趾 长屈 肌腱、胫后 动、 静脉和胫神经、篘长屈肌腱。踝管是小腿后区与足底 间的 一个重 要通 道。由于 某种 原因使 踝管 变狭窄时, 有可能压迫胫神经, 引起一系列症状与体征, 称为踝管综合征。本例病人左踝内侧有外伤术后感染史, 很可能造 成左踝 管感 染, 使左踝 管缩 窄, 管内胫 神经 受压, 故压迫手术瘢痕处出现压痛, 胫神经的分 支足底 内、外侧神 经分 布于 足底。所 以疼痛 向足底放射。

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