美克尔氏憩室致粘连性肠梗阻1例诊治体会 下载本文

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美克尔氏憩室致粘连性肠梗阻1例诊治体会

作者:刘新华 吴红珍 吴志敏 刘长青 周军 来源:《中国实用医药》2013年第11期

1 临床资料

患儿,男,8岁。因转性性右下腹部疼痛2 d入院。患者于前天下午无明显诱因出现脐周疼痛,呈间歇性疼痛,因能忍受,未作治疗。今晨腹痛加重并转移至右下腹部,伴恶心,呕吐一次,解大便一次,无腹胀,伴畏寒,到外院就诊,诊断为急性阑尾炎,下午碾转至本院,要求手术入院。既往有多次脐周腹痛病史,治疗情况不详。查体:T:365℃,P:76次/min。轻度肥胖体型,神志清,痛苦面容。心肺未闻及明显异常。腹部平坦,无明显腹胀,叩为浊音,腹肌软,未触及包块,右下腹部明显压痛,并有轻微反跳痛,肠鸣音4~5次/min。查血:WBC:130×109/L,N:082。胸片未见异常。入院经有关准备行阑尾切除术,术中见阑尾长约12 cm,直径约08 cm左右,表面充血肿胀,病理诊断为急性单纯性阑尾炎。术后第一天,患者出现轻微腹胀,无腹痛,肛门未排便排气;术后第二天,患者腹胀明显,并见左侧中腹部阵发性轻度腹痛不适,肛门仍未排气排便,查体腹部胀气,腹肌软,无明显压痛,肠鸣音亢进,下午拍腹部平片示腹部胀气,左侧中上腹部可见三处小液平,考虑粘连性肠梗阻,即予扩肛排气并用中药灌肠促其排气排便。术后第三天,患者肛门仍未排气排便,腹胀加重,左中腹部阵发性腹痛加重,肠鸣音亢进,可闻及气过水声,腹部平片示腹部胀气加重,液平增大。即予胃肠减压,积极补液,并在全麻下行剖腹探查术,术中见回肠距回盲部约60 cm处小肠有一约6×3 cm憩室与邻近小肠系膜粘连,形成一宽约2 mm的粘连带,部分回肠从粘连带下钻过(见图1、图2),远段小肠塌陷,近端小肠肠管积液积气扩张,形成一暗红色巨大肠袢。阑尾残端光滑无粘连。术中诊断为美克尔氏憩室致粘连性肠梗阻,松解粘连,行肠腔减压后切除憩室。病理诊断为美克尔氏憩室并胰腺组织异位。术后继续胃肠减压、输液、抗炎并用中药治疗,患者住院半月,痊愈出院。 2 体会

美克尔氏憩室是胚胎发育时因卵黄蒂退化不全,残留一根盲囊附于回肠上的一种真性小肠憩室,临床上偶有报道。患有美克尔氏憩室者一般无症状,临床上不易发现。当其发生炎症时容易误诊为急性阑尾炎,而美克尔氏憩室合并阑尾炎时,则易漏诊,以至发生穿孔、出血、肠梗阻等其他并发症,甚至再次手术。本例是一美克尔氏憩室合并阑尾炎患者,入院时有明显的急性阑尾炎的症状体征,没有腹胀,肛门能排气排便,行常规阑尾切除手术。但术后却出现了肠梗阻的症状体征,而腹痛部位也变为左侧中腹部。从第二次手术的图片中可以发现,小肠憩室与肠系膜形成了粘连带,其中一段回肠穿过粘连带受压,导致近端小肠肠内容物不能通过,形成肠梗阻。从病情分析,应是先发生阑尾炎,后发生肠梗阻。因为此病例既往有多次脐周腹痛病史,从疼痛部位看应为憩室发炎或肠管不全梗阻所致,其憩室与肠系膜的粘连带早已形成,本次住院因第一次手术麻醉,可致肠管术后数小时的麻痹。肠蠕动恢复时,肠管的不规则蠕动使回肠钻入粘连带下方(如图1所示),形成肠梗阻。

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结合此病例的治疗体会,查阅有关文献,认识到美克尔氏憩室的漏诊可能难以避免,关键在于出现问题时要及时处理。此患者阑尾切除术后出现肠梗阻时,如果抱有佼幸心理或顾及面子迟迟不及时行第二次手术,可能出现肠坏死,甚至感染性休克。导致不良后杲,则后患无穷。此为经验教训。