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XX医院

医院病历质量控制、评价、反馈相关制度

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、

保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。为了提高

医院病历书写质量，进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管

理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状,就病案管理特

制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院医疗质量管理委员会：由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

院长

医院医疗质量管理委员会

医务科 护理部 院感科 病案室 卫生科 医疗质量控制小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

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1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下： 组 长： 副组长： 成 员：

2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成(名单见附件3)。

（三）、实行“病案质量四级监控管理制度”

1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组

职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、

评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组，名单如下：

组 长： 副组长： 成 员：

职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组

织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、

卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。将不足之处反馈给临床

医师及科主任, 提出改进措施，在规定的时间及范围内予以完善，并

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监督实施。

3、三级监控：由病案室管理人员和医疗质量控制小组人员组成。

职责：负责对终末病历的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决（乙级及丙级）的项目检查。

4、四级监控：由医疗质量控制委员会委员组成。 职责：每季度或每年对运行病历和归档病历随机检查 二、质控方法

（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。

1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。

2）各科主任或质控医师经常抽查本科运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。

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