2016 年欧洲心血管疾病预防临床实践指南

近期 European Heart Journal 发布了第六版欧洲心血管疾病预防临床实践指南。本指南可概括为「4W」（What、Who、How、Where），按序依次铺开。希望本指南的编译能对医务人员的临床实践有所助益。 何为心血管疾病预防

心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）预防定义为: 针对人群或个体水平，综合各项干预措施，旨在消除或减少心血管疾病及其相关的功能障碍产生的影响。尽管疾病结局有所改善，但心血管疾病仍是人群患病和死亡的首要原因。自上个世纪八十年代以来，校正年龄后的冠心病发病率开始下降，尤其是高收入地区。

在采取一系列包括吸烟控制条例在内的预防措施后，欧洲目前的心血管疾病的患病率不到 80 年代的一半。但与此同时，伴随着地域发展不均衡的持续存在以及肥胖、糖尿病等许多危险因素的攀升，依照指南要求合理预防，心血管疾病患病率是可以显著下降的。既要控制普遍存在的危险因素，也要兼顾预防当中执行不力的行为。

整体人群水平的疾病预防应从促进健康的生活行为出发；个体水平（指那些有中到高危的风险罹患心血管疾病或者已有心血管疾病的人群）的疾病预防，可以通过控制不健康的生活方式（譬如不良饮食、运动不足、吸烟）以及改善危险因素来实现。实践表明，控制危险因素可以减少 80% 的心血管疾病以及 40% 的癌症。

推荐针对人群的促进健康生活方式的措施干预（IIa/B）。

过去三十年，半数心血管疾病死亡率的减少可归因于群体胆固醇水平、血压和吸烟的降低。这些部分抵偿了其他危险因素的增加，如肥胖和糖尿病。人口老龄化同样增加心血管事件。 促进公众对心血管疾病预防的了解有利于减少人群吸烟和胆固醇水平。生活方式干预应优先采取或者与药物干预同时进行。通过法规减少盐和反式脂肪酸的摄入来预防心血管疾病具有成本效益。

何人可受益？何时评估？ 1. 评估总心血管风险

基于动脉粥样硬化是危险因素的产物，所以目前通行的心血管疾病预防指南推荐评估整体心血管风险。心血管疾病的预防有赖于其风险级别，级别越高，干预措施越强。如表 1 可知，胆固醇水平为 7 mmol/L 、不吸烟血压正常的女性，其心血管风险是胆固醇水平为 5 mmol/L 、吸烟且高血压男性的 1/10。

一项最新的 meta 分析指出，基线水平风险高的个体，其降压治疗带来的心血管绝对风险的降低更大。其他同类研究进一步指出，高基线风险的个体降压治疗后仍有较大残余风险，推荐早期干预。

尽管临床医生经常会问何时何阈值开始干预，此时风险继续存在，然而并没有确切的点，例如生活方式有效干预不足时可自动开启药物治疗。迅速准确的评估心血管风险应该是临床医生必备的。早期我们采用先驱 Anderson 的评分系统，但从第四版指南开始弃用，该版指南推荐 SCORE 评分表。 2. 何时评估总心血管风险

推荐系统评估个体心血管风险增加的因素：即伴有早发心血管疾病家族史，家族高胆固醇血症，主要心血管危险因素 (如吸烟、高血压、糖尿病或血脂水平增高）以及增加心血管风险的合并症（I/C)。

推荐每 5 年重复评估一次，接近治疗阈值的个体可增加评估次数（I/C)。 推荐系统评估心血管风险，男性为 40 岁；女性为 50 岁，没有已知心血管危险因素的个体可于绝经后（IIb/C）。

没有已知心血管风险的小于 40 岁的男性个体，小于 50 岁的女性个体不推荐评估 (III/C)。

疾病筛查可以识别无症状人群的心血管疾病未知风险。包括机会性筛检和系统性筛检。前者没有预定策略，可以在个体因为其他原因向全科医生咨询时进行。系统筛查可作为一般人群体检中的一部分或针对亚人群进行，也就是那些有早发心血管疾病家族史或家族性高胆固醇血症的个体。

多数指南不推荐在低心血管风险人群中结合机会性和系统性筛检，因为其在减少心血管事件上并不是特别有效。EPIC-Norfolk 研究结论指出，相比国家健康服务（NHS）的筛查所

有 40-74 岁的成年人的心血管风险，使用心血管评分量表囊括 60% 的高危人群然后筛查在预防心血管疾病新发病例上具有同等效益，并且可能潜在地节约成本。 引起普遍关注的就是筛检的有害性。假阳性结果造成不必要的关注和药物治疗，假阴性结果，造成不恰当的安慰以及缺乏生活方式干预。但是文献指出参与心血管风险筛检的人群并未对其造成困扰。如何更为准确地针对特定的亚组人群进行筛检，有待于更多研究。 3. 如何评估总心血管风险

（1）在看似健康的人当中，心血管风险是由多危险因素相互交织而成的，这是总心血管风险预防的基石。

（2）推荐用 SCORE 量表评估 10 年心血管疾病致死风险，它可以帮助我们做合理的决策，避免不必要或过度的治疗。验证的局部风险评估系统（validated local risk estimation system）是 SCORE 量表的有效替代工具。

（3）很显然的高危或极高危个体不需要进行风险评分，应该立即重视危险因素（表 2）。 （4）对于年轻个体，较低的绝对风险可以掩盖非常高的相对风险，使用相对风险量表或者计算「风险年龄（risk age）」可能有助于做是否强化预防的决策。

（5）尽管女性比男性有较低的心血管风险，但她们存在 10 年后的延迟风险。 （6）灵活运用总风险评估，如果一个危险因素控制难以完美实现，努力尝试其他，依旧能降低风险。

推荐 40 岁以上的成年人使用 SCORE 风险评估系统进行总心血管风险评估，除非他们易于归类为高危或极高危的原因：如易诊断的心血管疾病，大于 40 岁的糖尿病，肾脏病或者单一显著增加的危险因素（I/C）。 4. 十年心血管风险

SCORE 系统评估十年首次致命的动脉粥样硬化事件的风险。国际通行的疾病分类中可以被合理认定为动脉粥样硬化相关的疾病包括冠心病、脑卒中和腹主动脉瘤。表 2 总结了该量表的优点与不足。