模板工程检查验收记录表

工程名称 施工单位 序号 项目 施工 方案 脚手架材质 支撑 江润?地中海岸C组团25-28号楼、商业及地下车库 支模部位：（25）号楼 第69.000m—72.000m层 重庆晋阳建设工程（集团）有限公司 检查验收日期： 年 月 日 验收内容 有专项安全施工组织设计并经上级审批、针对性强、能指导施工 有专项安全技术交底 钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符，材质符合规范要求 材质有无弯曲、变形、锈蚀情况 验收结果 还需要 \\采取的措施 1 2 模板支撑系统应有设计计算、并符合设计要求 立杆底部应平整坚实、并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 立杆间距、垂直度是否符合设计要求 立杆接长与排距是否符合设计要求 纵横向水平杆步距搭设符合设计要求 剪刀撑、斜撑设置符合规范设计要求 上下层立杆是否对齐规范 扫地杆搭设符合规范设计要求 3 高处作业应有可靠的立足点 操作部位脚手板铺设情况 作业面孔洞、临边防护措施应严密 4 作业环境 施工单位验收意见：经现场检查验收搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及JGJ59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。 参 加 验 收 人 员 项目经理 技术负责人 施工员 安全员 搭设班组负责人 监理单位意见： 监理签字： 重庆市建设工程施工安全管理总站监制

江 润·地 中 海 岸 A 组 团 二 期 （14-16号楼、商业及地下车库）

15号楼

模 板 工 程 检 查 验 收 记 录 表

重庆合川区万通建设集团有限公司

江润项目部