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附件1

基层医疗卫生机构处方点评工作表

基层医疗卫生机构名称： 点评人： 填表日期：

年龄 序号 处方日期(岁) （年月日） 诊断 药品品种 抗菌药 （0/1） 激素 （0/1） 注射剂 （0/1） 国家基本药物品种数 药品通用名数 处方 金额 处方 医师 审调药 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2014-5-20 80 2014-5-20 36 2014-5-23 2014-5-23 2014-5-24 2014-5-24 2014-5-25 50 64 32 66 3 冠心病 上感 骨折 肠炎 阑尾炎 肺炎 肠炎 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 5 5 5 5 5 5 3 4 5 5 5 5 5 5 3 4 78.83 25.16 85.3 22.88 108.3 20.59 11.5 12.79 韩孝明 韩孝明 刘彦超 刘彦超 朱青峰 朱青峰 王玉峰 王玉峰 5 5 5 5 5 5 3 刘鹏刘鹏王涛王涛刘鹏王涛王涛2014-5-25 5 支气管炎 4 刘鹏 ……………… 总计 平均 ％ A= C= E= G= I= K= M= N= B= D= F= H= J= L=

注：1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；

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C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数； E：使用激素类药物的处方数；F：激素类药物使用百分率=E/处方总数； G：使用注射剂的处方数；H：注射剂使用百分率=G/处方总数；

I：处方中基本药物（包括省增补品种）品种总数；J：国家基本药物占处方用药的百分率=I/A； K：处方中使用药品通用名总数；L：药品通用名占处方用药的百分率=K/A； M：处方总金额；N：平均每张处方金额=M/处方总数； O：合理处方总数；P：合理处方百分率=O/处方总数。

2.存在问题代码 （1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

1-11.单张门急诊处方超过五种药品的或不足五种药品，但未在处方后的空白处划一斜线以示处方完毕的；

1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

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1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 （2）用药不适宜处方：

2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不属于基本药物（包括省增补品种）的； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。 （3）超常处方： 3-1.无适应证用药的； 3-2.无正当理由开具高价药的； 3-3.无正当理由超说明书用药的； 处方 处方 医师 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 年龄 序号 处方日期（年月日） (岁) 诊断 药品品种 抗菌药 （0/1） 激素 （0/1） 注射剂 （0/1） 国家基本药物品种数 审调药品通用名数 金额 药 1 2 3 4 5 6 2014.5.10 62 上感 4 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 4 4 4 5 5 4 4 韩孝46.08 明 李 54 外伤 4 26 胃炎 4 40 骨质增生 5 韩孝4 237.43 明 刘彦4 127.3 超 5 李李刘彦 467.2 超 永 39 胃炎 5 60 肺炎 4 朱青5 105.8 峰 4 67.3 朱青峰 王涛 李精心整理