中华人民共和国农产品地理标志 登记申请书 省（区、市）农产品地理标志工作机构：

经 县（区、市）人民政府确认本单位具有申请 农产品地理标志登记资格，经自查，产地环境和产品质量符合国家强制性技术规范要求，相关方面符合农产品地理标志登记要求，特向贵机构申请登记。同时，附上以下材料，请审查。

1. 申请人资质证明；

2. 地域范围确定性文件和生产地域分布图； 3. 农产品地理标志质量控制技术规范；

4. 产品典型特征特性描述和相应产品品质鉴定报告； 5. 产品实物样品或者样品图片； 6. 其它必要的说明性或者证明性材料。 登记申请单位(盖章)： 申请日期： 年 月 日

申请人信息 申请产品名称 申请人名称 法人性质 法定代表人 联系人 1 / 4

联系电话 传真 地址 手机 电子邮件 地域信息 地域范围 生产规模 □村级 □乡镇级 □县区级 □地市级 □省级 种植业： 公顷；畜牧业： 万头/只/羽；渔业： 公顷 年产量（万吨） 商标查重结果 该名称是否注□ 否 册普通商标 □ 是，注册人： 该名称是否注□ 否 册集体商标或证明商标 □ 是，注册人： 查询渠道 □国家商标局网站 □其他，注明： 查询日期 联合声明 我们均属（申请登记产品名称）在地域范围内的生产经营者，我们了解有关农产品地理标志登记保护工作，为保护这一传统地域特色品牌，促进该产业健康发展，我们就申报（申请登记产品名称）农产品地理标志登记保护工作联合声明如下： 一、全力支持（登记申请人名称）作为登记申请人申报（申请登记产品名称）农产品地理标志，自觉接受其对生产、加工、营销过程的指导，服从其对（申请登记产品名称）标志使用情况以及产品生产情况的跟踪检查和监督管理。 2 / 4

二、（申请登记产品名称）登记后，一经登记人授权，在今后的生产过程中将严格按照《（申请登记产品名称）农产品地理标志质量控制技术规范》要求组织生产和经营，保证（申请登记产品名称）的品质和质量；认真做好相关生产记录和标志使用档案，自觉建立质量控制追溯体系，对地理标志农产品的质量和信誉负责。 三、在今后的标志使用中认真执行《农产品地理标志管理办法》和《农产品地理标志使用规范》等规定，正确规范使用（申请登记产品名称）产品专用名称和国家农产品地理标志公共标识，不擅自扩大使用范围，不买卖、转让加贴标志。未经授权，不使用与（申请登记产品名称）相似的文字、图形或其组合，以保护（申请登记产品名称）的品牌信誉和市场信誉。 主要联合声明人 1.单位名称 （盖章） 法定代表人签字： 年 月 日 3.单位名称 （盖章） 法定代表人签字： 年 月 日 ……（可加页） 4.单位名称 （盖章） 法定代表人签字： 年 月 日 2.单位名称 （盖章） 法定代表人签字： 年 月 日 拟授权标志使用人名录 根据《农产品地理标志管理办法》和《农产品地理标志使用规范》等要求，我单位现申报（申请登记产品名称）农产品地理标志。申报前，已与产品所在地域范围内的主要生产经营者进行了集体动议，申报成功后，拟授权以下标志使用人使用（申请登记产品名称）产品专用名称和国家农产品地理标志公共标识。 3 / 4