第六章

二、 6.2.5 条款 医院管理

明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。

评审标准 自评等级 A 6.2.5.1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。 评审要点 【C】 有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集,根据医院工作需要定期报告。 【B】 符合“C”，并 能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。 【A】 符合“B”，并 能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善,并取得良好效果。 说明 根据等级医院评审要求，我院对统计指标的收集进行了明确的责任分工，指定质控办、信息处等九个科室负责医院运行与医疗业务指标数据的收集及报送工作。在日常医院管理工作中积极运用目标管理、流程管理、统计分析表、PDCA循环等方法对收集指标进行分析、检查和持续改进，使我院在工作负荷、工作效率、医疗质量等方面均得到有效改善。 1. 责任分工（见附件一） 根据《三级综合医院评审标准实施细则》对统计指标的要求，我院于2011年7月对医院统计指标的收集进行了明确的责任分工，由质控办、信息处等九个科室收集数据，并根据工作需要报送院领导及相关部门。 附照片 C

C 2.收集指标内容（见附件二） 指标类别 指标数量 责任科室 资源配置 8 信息处、人事处、基建处 工作负荷 28 信息处 工作效率 5 信息处 医疗质量 44 信息处 患者安全 9 护理部、医务处 患者负担 9 财务处 资产运营 7 财务处 科研成果 7 科教处 14 院感科 医院感染指标 总计 131 质控办 3.定期报告领导及职能处室情况（见附件二） 报告内容 工作日报 门诊报表 病房报表 医疗质量报表 重点疾病报表 重点手术报表 患者安全 患者负担 医院感染指标 资源配置 资产运营 科研成果 报告部门 院领导、科室主任 院长、副院长、书记、医务处、财务处、门诊办、经核办 院长、副院长、书记、医务处、财务处、院感科、经核办 院长、副院长、书记、医务处 质控办 质控办 质控办 质控办 质控办 质控办 质控办 质控办 报告周期 日 月 月 月 月 月 月 月 月 季 季 季

我们运用目标管理、流程管理、质量管理、统计分析表、PDCA循环法、统计预测等方法对收集指标进行了分析、检查。定期完成了医院内部纵横向对比、同级医院间对比等分析，并报送相关领导和管理部门。 分析 性质 综合统计分析 综合统专题 分析 分析内容 医疗指标完成情况分析，医院科室间横向比较，科室同期纵向比较 同级医院间横向比较，医根据工作需要，发现异常情况及时分析报告 分析周期 月、季、半年、年 月、季、半年、年 按需 报送领导 齐院长 （院周会讲解） 赵院长、徐书记、 齐院长、彭处长 按需 计分析 院同期纵向比较 （1）医疗指标完成情况分析（见附件三） B