武汉市护理临床重点专科评审标准

序号 考核内容 标准分 考核方法 评分标准 一、基础条件（30分） 医院发展规划中有护理专科发展计划，医院领导定期研究有关护理工作，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 1 护理管理 医院护理工作实行副院长领导下的护理部主任、科组织体系 护士长、护士长三级垂直管理体系。 （9分） 护理部独立设置，职责明确，责权统一，具有护理人员选留、调配、培训、奖励、晋升、聘任等权利。 医院对护理工作实施目标管理，有年度护理专项经费（如护理培训、科研、购置护理用具等护理预算实施护理 经费）。 目标管理 （6分） 护理部有本部门的五年发展长远规划，有近期护理工作目标、月工作安排。 病房（病区）实际床位数与护士数比例应当≥1:0.4。护理人力 重症医学科床位数与护士数比例达到1:2.5～3 ，配置合理 CCU达到1∶1.5 。 （10分） 临床一线护士占全院护士比例≥95% 。 3 查看医院有关文件 无相关文件该项不得分；措施落实不到位，每项扣1分 3 查看人事处及相关部门资料 未建立三级垂直管理体系不得分 未独立设置护理部该项不得分；职能每缺1项扣0.5分 无管理目标或无专项经费每项扣2分；专项经费不到位扣1分 缺一项扣1分 3 查看人事处及相关部门资料 3 查看医院文件 查看医院预算和决算表 查看护理部相关资料 2 3 6 4 3 随机抽查3个病区和重症医学科、不达标不得分 CCU实际床位数与护士比 查看护理部及人事处的护士名册 临床一线护士比例每下降1%扣1分 序号 考核内容 未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规范护理 规定的护理活动。医疗机构应及时办理护士执业变职业行为 更注册和延续注册；护理临床实习人员在护士指导（5分） 下工作；护工不得从事临床护士工作。 标准分 考核方法 评分标准 4 5 抽查人事部门或护理部及病区的无资质护士独立上岗不得分；未及护士执业证书；随机抽查2个病时办理变更及延续注册扣1分/人；区实习人员及护工工作情况 护工从事临床护士工作扣1分/人 二、优质护理服务（60分） 5 责任明确 计划周密 （6分） 公示分级 护理标准 （6分） 医院开展优质护理服务的病房数量达到病房总数的60%以上。医院将推进优质护理服务作为“一把手工程”列入重要议事日程，制订本医院推广优质护理服务的工作计划，结合医院实际，明确具体的组织分工、推进安排和保障措施等。 根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》等文件要求，结合病房实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实。患者的护理级别应当与患者病情和自理能力相符。 6 查看医院及护理部相关资料 试点病房总数未达标不得分；未制定工作计划不得分；无明确组织分工、推进安排、保障措施各扣2分 未落实公示扣3分；公示内容不全扣1分，未与病房实际相结合扣1分；护理级别与病情和自理能力不相符扣1分/人 病房未实施责任制分工方式不得分；责任护士分管患者数＞8人的，扣1分/人；患者不知晓责任护士扣1分/人 责任护士“十知道”内容不熟悉，每人每项扣1分 基础护理未落实扣1分/项；依赖患者家属或患者自聘护工做生活护理扣2分/人 未建立绩效考核激励机制不得分；未实施岗位管理扣3分，未能体现6 6 查看相关资料 随机查看2个病区 随机查看3位患者 随机抽查2个病区 询问5位患者 7 改革护理 病房（病区）实施责任制分工方式，每名责任护士工作模式 平均负责患者数量不超过8人。患者对责任护士知（8分） 晓率达100%， 责任护士要全面履行护理职责，为患者提供整体护理服务，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，临床护理服务充分体现专科全面落实 特色。 护理职责 （14分） 认真履行基础护理职责。根据患者病情和生活自理能力实施相应的基础护理服务，如晨晚间护理、协助进食、床上擦浴等。 建立绩效 建立与完善护士绩效考核激励机制，实施护士岗位考核机制 管理，按照护理岗位的劳动强度、技术要求、工作8 8 随机抽查5名责任护士 8 6 随机查看5位患者 9 6 查看护理部及病区相关资料 序号 考核内容 （6分） 风险等要素确定分配原则，向工作量大、技术性强的岗位倾斜，实现按劳分配、优劳优得。 标准分 考核方法 评分标准 能级对应的扣3分 10 维护护士 落实《护士条例》中规定的护士合法权益，提高一合法权益 线护士福利待遇，实行同工同酬。 （6分） 完善医院后勤支持系统，建立支助中心，静脉药物配置中心，后勤、药剂配送中心等，满足临床工作需求。 6 4 护士福利待遇（含5险1金）、职查看医院人事部门相关资料 称评定、护士岗位及特殊岗位津贴随机询问2名合同制护士了解待等一项未落实扣1分。未实现同工遇落实情况 同酬扣3分 建立支助中心、静脉药物配置中心、现场查看 后勤和药剂配送中心，1项未落实扣1分 查看病房记账结账和物品领取登编制护士从事该项工作不得分 记本等记录。 查看相关资料 现场查看 开展满意度调查30份/人 未开展信息化管理不得分 11 完善支持 信息系统 由非护士编制人员从事病房住院费用的结帐、记账，（4分） 临床所需物品、药品的领取等工作。 推进医院护理网络信息化管理建设，在临床护理、护理管理、护理教育等领域发挥效能。 2 2 12 患者满意度对护理工作的满意率≥95% 。 调查（10分） 10 满意度每下降1%扣1分 三、护理质量管理（30分） 13 建立三级护理质量管理体系，有持续护理质量改进建立质量 的实施计划和管理目标。对护理质量效果定期进行管理体系 评价、反馈并进行原因分析，制定切实可行的改进（4分） 措施。 根据相应的法律法规和护理专业要求，制定护理工作制度、岗位职责、护理常规。 护士能认真履行岗位职责，严格执行分级护理制度、查对制度、交接班等核心制度，掌握护理常规并按常规实施护理，在实际工作中遵守操作规程。 4 无持续护理质量改进的实施计划和查看护理部及2个病区相关资料 管理目标扣2分；无定期考核和改进措施扣2分 查看护理部资料 随机查看2个病区资料 无相关护理工作制度、岗位职责、护理常规各扣1分 建立健全 14 护理制度 （6分） 2 4 随机查看2个病区。 制度不熟悉，每名护士扣1分； 每病区随机考核2名护士制度知操作不规范，每名护士扣1分 晓及执行情况