附件

**省医院等级评审申请书

医院名称 医院性质 医院类别 执业许可证号 医院地址 邮政编码

医院原等级 级 等 申请等级 级 等 申请时间 年 月 日 联 系 人 联系电话

**省卫生厅制

A 基 本 情 况

A1 床位与建筑

A11编制总床位数 张，实际开放 张 A12建筑设施

A121医院占地面积 （M2） A122医院建筑总面积 （M2）

A1221业务用房建筑总面积 （M2） A12211门诊建筑面积 （M2） A12212住院建筑面积 （M2）

A1222辅助用房建筑面积 （M2） A1223生活用房建筑面积 （M2） A123每床建筑面积 （M2）

A124病房每床净使用面积 （M2）

A2 任务

A21医疗任务（申请评审前1年） A211服务范围

A2111医院所在县（市、区）人口数 （人） A2112医院医疗服务覆盖人口数 （人） A2113挂钩县级医院数 （所）

A2114挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数 （所） A212病人来源

A2121住院病人主要来源 A21211期内出院总人数 人

A212111来自医院所在区（县）出院病人数 人 占出院总人数的 ％

A212112来自医院所在区（县）外出院病人数 人 占出院总人数的 ％ A213就诊病人疾病构成

A2131急诊病人前十位疾病构成（顺位） A21311（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A21312（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A21313（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A21314（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A21315（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A21316（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A21317（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A21318（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A21319（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A213110（疾病名称） 占急诊总人数的 ％ A2132住院病人前十位疾病构成（顺位） A21321（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A21322（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A21323（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A21324（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A21325（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A21326（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A21327（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A21328（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A21329（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A213210（疾病名称） 占出院总人数的 ％ A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A21331（死亡原因） 占死亡总人数的 ％ A21332（死亡原因） 占死亡总人数的 ％ A21333（死亡原因） 占死亡总人数的 ％ A21334（死亡原因） 占死亡总人数的 ％ A21335（死亡原因） 占死亡总人数的 ％ A22教学任务（申请评审前1年） A221研究生人数 人 A2211博士生人数 人 A2212硕士生人数 人

A222进修人数 人

A2221副主任医师、主任医师进修人数 人 A2222主治医师进修人数 人 A2223住院医师进修人数 人 A2224各级技师进修人数 人 A2225各级护师进修人数 人 A2226其他职称进修人数 人 A223临床实习人数 人

A2231本科生临床实习人数 人 A2232大专生临床实习人数 人 A2233中专生临床实习人数 人

A3 医院领导

A31院级领导班子人数 正、副院长 人，书记、副书记 人 A32院长

姓名 性别 年龄 文化程度

专业 职称 参加本专业工作时间

任现职年限 年 从事管理工作年限 年 A33其他院级领导按以下要求另附名单 姓名 性别 年龄 文化程度

专业 职称 参加本专业工作时间

任现职年限 年 从事管理工作年限 年

A4 组织机构及科室设置 A41 职能机构

机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人 A42临床科室

A421内科 有□ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ A4211心血管内科 有□ 无 □ 床位数 张 A4212呼吸内科 有□ 无 □ 床位数 张 A4213内分泌科 有□ 无 □ 床位数 张 A4214消化内科 有□ 无 □ 床位数 张

A4215神经内科 有□ 无 □ 床位数 张 A4216血液内科 有□ 无 □ 床位数 张 A4217肾内科 有□ 无 □ 床位数 张

A422外科 有□ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ A4221普外科 有□ 无 □ 床位数 张 A4222心外科 有□ 无 □ 床位数 张 A4223胸外科 有□ 无 □ 床位数 张 A4224神经外科 有□ 无 □ 床位数 张 A4225肿瘤外科 有□ 无 □ 床位数 张 A4226骨科 有□ 无 □ 床位数 张 A4227泌尿外科 有□ 无 □ 床位数 张 A4228烧伤外科 有□ 无 □ 床位数 张 A4229小儿外科 有□ 无 □ 床位数 张 A42210整形外科 有□ 无 □ 床位数 张

A423妇产科 有□ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ A4231妇科 有□ 无 □ 床位数 张 A4232产科 有□ 无 □ 床位数 张

A4233计划生育科 有□ 无 □ 床位数 张 A424儿科 有□ 无 □ 床位数 张

A425重症医学科 有□ 无 □ 床位数 张 A426急诊科 有□ 无 □ 观察床位数 张 A427感染性疾病科 有□ 无 □ 床位数 张 A428眼科 有□ 无 □ 床位数 张

A429耳鼻咽喉科 有□ 无 □ 床位数 张 A4210口腔科 有□ 无 □ 床位数 张 A4211皮肤科 有□ 无 □ 床位数 张 A4212中医科 有□ 无 □ 床位数 张 A4213康复科 有□ 无 □ 床位数 张 A4214麻醉科 有□ 无 □

A4215临床营养科 有□ 无 □ A43医技科室

A431检验科 有□ 无□

A4311体液、血液 有□ 无 □ A4312化学 有□ 无 □ A4313血清 有□ 无 □ A4314微生物 有□ 无 □

A4315免疫、血清 有□ 无 □ A4316细胞、遗传 有□ 无 □ A432输血科 有□ 无 □ A433病理科 有□ 无 □ A434医学影像放射科

A4341X线诊断 有□ 无 □ A4342CT诊断 有□ 无 □

A4343超声波检查室 有□ 无 □

A4344磁共振诊断 有□ 无 □ A4345核医学 有□ 无 □ A4346介入放射 有□ 无 □ A4347放射治疗 有□ 无 □ A4348心电诊断 有□ 无 □ A435药剂科 有□ 无 □ A4351西药房 有□ 无 □ A4352中药房 有□ 无 □ A4353制剂室 有□ 无 □

A436手术室 有□ 无 □ 手术床 张

A437内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜） 有□ 无 □ A44中心消毒供应室 有□ 无 □ A45预防保健科 有□ 无 □ A46健康体检科 有□ 无 □

A47其他科室（请填写具体名称） 。

A48科研所（室）、中心、实验室（请填写具体名称） 。

A49院级重点专科（请填写具体名称） 。

A5 人员编配

A51医院编制数 人

A52现有职工总人数（含非编人员数） 人

A521卫生技术人员总人数 人，占职工总数的 % A522行政、工勤人员总人数 人，占职工总数的 % A53床位与卫生技术人员之比 1 : A54床位与医师之比 1 : A55床位与护士之比 1 : A56医生总数 人 A561主任医师 人 A562副主任医师 人 A563主治医师 人 A564住院医师 人

A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比 : : A57护士总数 人 A571主任护师 人 A572副主任护师 人 A573主管护师 人 A574护师（士） 人

A575副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比 : :