特殊儿童行为评量表（CLAC GRAM）

儿童姓名： 性别：男、女 生日： 年 月 日 实足年龄： 岁 月 家庭成员：祖父、祖母、父亲、母亲、兄 人、弟 人、姊 人、妹 人 发现异常时期： 内容： 咨询就医情况： 1. 年 月~ 年 月

医院、机构名： 诊断名称或指导内容： 2. 年 月~ 年 月

医院、机构名： 诊断名称或指导内容： 3. 年 月~ 年 月

医院、机构名： 诊断名称或指导内容： 评估者姓名： 初评日期 年 月 日

复评日期 年 月 日（第 次）

〔 生活自理 〕

欲食习惯 1．自理程度

口 ① 需全面由他人喂食

口 ② 需由他人喂食，但偶尔会动手抓食

口 ③ 需由他人喂食，但偶尔会使用汤匙或筷子 口 ④ 自己拿筷子或汤匙进食，但食物会泼洒在外 口 ⑤ 能自己进食 2．偏食

口 ① 对吃无兴趣（缺乏吃的意欲） 口 ② 不喜欢正餐的食物 口 ③ 只吃某些特定食物 口 ④ 对食物有明显的喜恶 口 ⑤ 几乎无偏食现象 3．饮食时间

口 ① 每天进食时间、次数皆不规则

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口 ② 每天进食次数固定，时间则不定（想吃时就吃）

口 ③ 有自己进食的时间

口 ④ 和家人一起用餐，但途中会站起来走动 口 ⑤ 和家人一起好好地用餐 排 泄

4．小便（白天） 口 ① 需使用尿布

口 ② 有小便训练，但一不注意就尿在裤子上

口 ③ 有小便训练，且自己有便意时会做意思表示，但需他人全面协助 口 ④ 有便意时会自行如厠，但需部分协助 口 ⑤ 能自己处理小便 5．大 便

口 ①需使用尿布

口 ②有大便训练，但不留意时就排在裤上

口 ③有大便训练，且有便意时会做意思表示，但需他人全面协助 口 ④有便意时会自行如厠，但需部分协助 口 ⑤能自己处理大便 睡 眠

口 睡眠时间很长，约 口 睡眠时间很短，约 口 容易入睡

口 睡不安稳，常会醒来或哭闹 口 其他 6．穿脱衣服

口 ① 需全面协助

口 ② 能自己脱衣但不会穿上 口 ③ 能扣按扣

口 ④ 能扣钮扣，但有时需部分协助 口 ⑤ 能自己穿脱衣服

[游 戏]

请先针对下列各项作答(在适当处打√，并具体记下玩法)

完全不玩 偶尔玩 经常玩 玩法 A ．水 口 口 口 （ ） ．玩偶类 口 口 口 （ ） ．乐器类 口 口 口 （ ） ．书籍 口 口 口 （ ） ．积木类 口 口 口 （ ）

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．交通工具类 口 口 口 （ ） ．其他玩具 口 口 口 （ ） B . 玩弄身体部位 口 口 口 （ ） ．喜欢爬到高处 口 口 口 （ ） . 排列物品 口 口 口 （ ） . 旋转物品 口 口 口 （ ） ．其 他 口 口 口 （ ） 7．电 视

口 ① 毫无兴趣

口 ② 不看电视，但一关机即生气

口 ③ 看电视，但仅限于广告或特定节目 口 ④ 除广告及特定节目外，亦观看儿童节目 口 ⑤ 无特别限制，且能兴致勃勃地观看电视 8．和大人的游玩 口 ① 漠视、逃避

口 ② 经诱引、怂恿也不会一起玩 口 ③ 经诱引、怂恿会一起玩 口 ④ 会怂勇对方一起玩

口 ⑤ 会怂恿对方，也会接受对方的怂恿一起玩 9．和同年辈儿童的游玩 口 ① 漠视、逃避

口 ② 经诱引、怂恿亦不会一起玩 口 ③ 经诱引、怂恿会一起玩 口 ④ 会怂勇对方一起玩

口 ⑤ 会怂勇对方：也会接受对方的怂恿一起玩

[团体适应]

10．团体适应能力

口 ① 对团体全然不感兴趣

口 ② 对团体有某种程度的意识，但多自我任性行为

口 ③ 在小团体中能有适当的行为表现

口 ④ 在大团体中能有部分适当的行为表现，或多或少能在大团体中活动 口 ⑤ 在大团体中能有相当适当的行为表现

[人际关系]

11．和家庭中大人的相处

口 ① 没兴趣，漠视、逃避

口 ② 偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求

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