在电力设施保护区内施工作业许可申请表

申请人 个人 单 位 姓 名 名 称 身份证号 住 址 联系电话 法定代表人 身份证号 联系电话 身份证号 身份证号 身份证号 电话 电话 电话 施工作业负责人 工程监理负责人 施工作业安全员 施工作业内容及工期 施工作业地点及范围 可能危及的电力设施 电力设 施产权 （管理） 签字： （盖章） 人意见 年 月 日 县（市、 区）电力 管理部 负责人签字： （盖章） 门意见 年 月 日 审批办公室意见 （盖章） 负责人签字： 年 月 日 首席服务官审批意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 注：本表不够填写可另附纸。