（4）具体指标：包含指标内容和指标值两个部分，指标内容是对二级指标的细化；指标值是对指标内容确定的具体值，其中，可量化的用数值描述，不可量化的以定性描述。

5.其他说明的问题：反映项目绩效目标申请中其他需补充说明的内容。

6.其他

（1）填报人：填写具体填报人员姓名。 （2）填报日期：填写申报的具体时间。

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附件5

事前绩效评估项目预期绩效与管控措施申报表

项目单位： 项目名称： 一级指标 二级指标

三级指标 填报说明 预期绩效实现情况/管控措施阐述 依据我国国民经济和社会发展规划、部门职能及事业发展规划、项目申请理由，对项目预期总目标、阶段绩效目标 目标内容 性目标进行简要阐述；对总体目标分解后的项目预期年度目标进行详细阐述，明确具体目标内容（数量、质量、成本、时效、效果及满意度等）及目标值。 项目决策 决策依据 对项目设立遵循的经济社会发展规划和部门年度工作计划重点内容进行简要阐述，在此基础上总结归纳项目申请理由、计划解决的问题，围绕问题说明项目实施规划的设定情况或预计设定计划。 明确阐述项目立项过程中已履行或预计履行的申请、报批程序，若在决策程序 立项过程中存在调整，请详细阐述项目已履行或预计履行的调整、报批手续。 结合绩效目标及项目内容，阐述项目预算编制过程中考虑的资金分配因素、采用的资金分配方式方法，分预算管理 项目管理 项目资金 配时依据的政策文件等；并明确预算编制详细结果，各部分内容测算金额、标准，测算依据等；同时针对项目执行计划说明预算执行计划拟定情况。 若项目资金存在多渠道来源，请阐述市区财政经费及其他来源资金预资金到位 计落实时间、条件等，以说明相关资金来源能够得到有效保障并能够支持项目顺利完成。 决策过程 - 32 -

一级指标 二级指标 三级指标 填报说明 预期绩效实现情况/管控措施阐述 阐述项目预算执行可遵循的相关财务管理制度，以及计划拟定并遵照财务管理 执行的财务管理规范文件；明确执行过程中预计采用的方式方法或推行的相关机制，以确保制度有效执行，促进项目会计核算、资金使用的规范性。 阐述项目单位为保证项目顺利、组织机构 有效实施已搭建或计划搭建的组织管理机构及内部成员分工情况。 阐述项目实施可遵循的相关项目管理制度，以及计划拟定并遵照执行项目管理 项目实施 制度建设 的项目管理规范文件；结合项目绩效目标、项目内容阐述项目实施方案的设定情况或预计设定方案的时间及内容。 阐述项目实施过程中计划采用的方式方法，推行的管控措施、机制等，过程控制 以确保与项目相关的各种法律、法规、制度得以严格执行；项目实施方案或实施计划得以落实；项目实施程序科学合理。

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附件6

××年度北京市市级项目支出事前绩效评估工作方案

（参考范本）

一、事前绩效评估目的 二、事前绩效评估对象

（要求：明确事前绩效评估项目概况，包括财政局业务分管处室、项目主管部门、实施单位、项目名称、项目预算等基本信息。）

三、事前绩效评估依据

（要求：列示考评依据的文件和材料） 四、事前绩效评估原则 五、事前绩效评估方法

（要求：明确拟运用的评估方法） 六、事前绩效评估内容及重点

（要求：对评估的主要内容进行简要描述） 七、事前绩效评估程序及时间安排 （要求：明确本项目的详细评估进度安排） 八、评估人员及措施保障

（要求：明确参与评估的相关人员和职责；明确评估工作的保障措施）

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附件7

专家承诺书

根据北京市财政局财政支出事前绩效评估工作安排，依据北京市财政局绩效考评聘请专家的条件，经北京市财政局绩效考评中心审核同意，本人作为 聘请的 年度事前绩效评估专家,对 项目进行事前绩效评估。本人已经了解项目实地调研和专家评估会的工作流程，并承诺遵守《北京市市级项目支出事前绩效评估专家工作规则》和以下保密条款：

1.在事前绩效评估过程中及评估结束后，应保守被评估单位的商业和技术秘密，不得将获悉的被评估单位事前评估有关文件、资料和数据以任何方式对外提供,不得利用评估工作得到的非公开科技、商业信息，为本人或者他人谋取私利。

2.在事前绩效评估过程中及评估结束后，本人不得向事前绩效评估工作组以外的人员透露有关考评工作情况、信息；不得对外透露争议问题、评估结果等内容。

3.评估期间对获悉的被评估单位所有资料妥善保管，不得遗失，评估结束后，将纸质资料及时返还，同时将相关电子文本资料进行删除。

如违反承诺书所禁止的事项，本人愿承担相应的法律责任。本承诺书一式三份，财政部门、中介机构、评估专家各一份。

承诺人：

年 月 日

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