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差错事故登记、报告制度及处置程序

文件编号 批准者 来源 本院 版本号 批准生效日期 对应的标准条款 4.15.4.5

一、差错事故的种类

1、调配错误 药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。

2、标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 3、管理混乱 药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 4、特殊药品未按相关法律法规来管理。

5、其他情况 如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故的分级

1、一般差错事故：对于发生的差错，工作间内部及时发现或被临床科室检查发现，及时采取补救措施，未发生不良后果的。

2、严重差错事故：发生的差错事故，被患者发现，造成不良影响的，甚至酿成医疗纠纷或造成医疗事故的。

三、差错事故的处理办法

1、发生一般差错事故，当事人立即报告负责人，及时采取补救措施并登记。给予当事人口头警告，被警告者纳入科室技能大比武名单中。

2、发生严重差错事故，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，并如实层层报告，启动相应的应急预案。造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚。

四、预防处方调剂差错事故发生的措施

1、严格执行“四查十对”制度，独立值班时要进行双签字核对。

2、工作间组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。

3、每月进行技能大比武，优秀者实行奖励，连续不合格者纳入第二阶段考核名单，第二阶段仍不合格者调离本岗位。

4、药品按规定摆放，不同用途的药品、外包装相似的药品、商品名和通用名相似的药品分开摆放。

附表：表1 药剂科调剂差错登记表

表2 差错事故报告表

3、隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

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表1：

药剂科调剂差错登记表 处方/医嘱日期： 差错原因： □药品错误（□名称、□规格、□剂型） 应发： □药品剂量错误（□少发、□多发、□漏发） 应发： □发错患者 应发： □大输液错误 应发： □发出过期变质药品 药品名称： 处理措施： 实发： 实发： 实发： 批号： 实发： 患者科室： 患者姓名： 调剂人： 复核人： 配药人： 填表人：

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表2

差错事故报告表

发生时间 年 月 日 时 报告时间 年 月 日 时 差错责任人 差错报告人 发现差错后是否立即报告、跟谁报告： 发生差错的 内容、 采取的应对 措施 发生差错的原因分析 工作间处理 意见 负责人签名： 年 月 日 药剂科处理 意见 主任签名： 年 月 日

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