主管护师外科讲义:第三十四章 食管癌病人的护理 下载本文

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第三十四章 食管癌病人的护理

第一节 解剖生理概要

食管为一肌性管道,上连咽部,前在环状软骨下缘水平,后相当于第6颈椎平面,在气管后面向下进入后纵隔,在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。成年人食管长约25~28cm,门齿距食管起点约15cm。 食管分为:

①颈段:自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处;

②胸段:又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半;胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉水平。 食管有3处生理狭窄:

第一处在环状软骨下缘平面,即食管入口处;

第二处在主动脉弓水平位,有主动脉和左支气管横跨食管; 第三处在食管下端,即食管穿过膈肌裂孔处。

该三处狭窄虽属生理性,但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在的区域。

食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成。食管无浆膜层,是术后易发生吻合口瘘的因素之一。 胸导管起于腹主动脉右侧的乳糜池,向上经主动脉裂孔进入胸腔的后纵隔,位于椎骨和食管之间。胸导管接受膈以下所有器官和组织的淋巴液。

食管是输送饮食的管道。食管的横纹肌由喉返神经分支支配,食管的平滑肌由迷走神经和交感神经支配。食管黏膜对机械性刺激敏感,对不同的食物有不同的运动反应,食物愈粗糙,其蠕动愈有力。 常见的食管外科疾病包括食管肿瘤、腐蚀性食管烧伤、贲门失弛症等,其中最常见的为食管癌。

第二节 食管癌 病因

食管癌是常见的消化道癌肿,发病年龄多在40岁以上,男多于女。 1.化学物质 如长期进食含亚硝胺量较高的食物 2.生物因素 如某些真菌有致癌作用 3.缺乏某些微量元素 如铁、锌、氟、硒等 4.缺乏维生素 如维生素A

5.烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素 6.遗传易感因素

病理和分型 食管癌以胸中段食管癌较多见,下段次之,上段较少,贲门部腺癌可向上延伸累及食管

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主管护师考试辅导 外科护理学 下段,大多为鳞癌。 1.分型

(1)髓质型:约占70%,恶性程度高 (2)蕈伞型:约占10% (3)溃疡型:约占2.8%

(4)缩窄型(硬化型):约占4.4%

2.转移途径 主要通过淋巴转移,血行转移发生较晚。

(1)直接扩散:癌肿先向黏膜下层扩散,继而向上、下及全层浸润,易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。 (2)淋巴转移:癌细胞经黏膜下淋巴管,通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁淋巴结后,可向上转移至胸、颈、纵隔淋巴结,向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结,或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上和腹主动脉旁淋巴结。

(3)血行转移:通过血液循环向远处转移。 临床表现 1.症状

(1)早期:常无明显症状

仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉,包括哽噎感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢,并有停滞感或异物感。症状时轻时重,进展缓慢。

(2)中晚期:表现为进行性吞咽困难,先是难咽干硬食物,继而只能进半流质、流质饮食,最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水症状及营养不良。癌肿侵犯喉返神经,可发生声音嘶哑;侵入主动脉,溃烂破裂,可引起大量呕血;侵入气管,可形成食管气管瘘;高度阻塞可致食物反流,引起进食时呛咳及肺部感染;持续胸痛或背痛为晚期症状,表示癌肿已侵犯食管外组织;最后出现恶病质。 2.体征

中晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大 肝转移者可触及肝肿块,恶病质者有腹水征 辅助检查

1.食管吞钡X线双重对比造影

①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象 ②充盈缺损

③局限性管壁僵硬,蠕动中断 ④龛影

⑤食管有明显的不规则狭窄,狭窄以上食管有不同程度的扩张

2.脱落细胞学检查 用带网气囊食管细胞采集器做食管拉网检查脱落细胞,早期病变阳性率可达90%~95%。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。

3.纤维食管镜检查 对已有临床症状或怀疑而又未能明确诊断者,应早做纤维食管镜检查。可直视肿块部位、大小及钳取活组织做病理组织学检查。

4.其他 CT、超声内镜检查(EUS)等,用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。

治疗原则:手术治疗为主,辅以放化疗等综合治疗

1.手术治疗 适用于全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象的病人。

2.放射疗法 ①放射联合手术治疗,可增加手术切除率,能提高远期生存率。术前放疗后,间隔2~3周再做手术较为合适。手术时不能完全切除的残留癌组织处做金属标记,一般在术后3~6周开始放疗;②单纯放射疗法,多用于颈段、胸上段食管癌,因手术难度大,并发症多,手术疗效常不满意;也可用于有手术禁忌证而病变不长,能耐受放疗的病人。

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主管护师考试辅导 外科护理学 或使食管癌病人症状缓解,延长存活期。 护理措施 1.术前护理

3.化学药物治疗 采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗,可提高疗效,

(1)心理护理:紧张、恐惧,甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降,加强与病人和家属的沟通。 (2)营养支持:

①口服:能口服者,指导病人合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应,若病人感到食管黏膜有刺痛时,可给予清淡无刺激的食物;若不易进食较大、较硬的食物,可食半流质或水分多的固体食物,如酸乳酪、香蕉等。

②若病人仅能进食流质饮食或长期不能进食且营养状况较差,可补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。

(3)保持口腔卫生 应保持口腔清洁,进食后漱口,并积极治疗口腔疾病。

(4)呼吸道准备 对吸烟者,术前应劝其严格戒烟。指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸,以利于术后减轻伤口疼痛,主动排痰,达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。 (5)胃肠道准备

1)食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症:术前1周抗生素口服 2)术前3天改流质饮食,术前1日禁食

3)进食滞留或反流者,术前1天冲洗食管及胃,减轻局部充血水肿,减少术中污染,防止吻合口瘘。 4)结肠代食管手术病人,术前3~5天口服抗生素,如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等;术前2天进食无渣流质饮食,术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食

5)手术日晨常规置胃管,通过梗阻部位时不能强行进入,以免穿破食管。可置于梗阻部位上端,待手术中直视下再置入胃中。 2.术后护理

(1)监测并记录生命体征,每30分钟1次,平稳后可1~2小时1次。

(2)呼吸道护理:食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧,并发肺不张、肺炎,甚至呼吸衰竭。 食管癌术后,应密切观察呼吸状态、频率和节律,听诊双肺呼吸音是否清晰,有无缺氧征兆。气管插管拔除前,随时吸痰,保持气道通畅。术后第1天每1~2小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器,促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时,应立即行鼻导管深部吸痰,必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰,气管切开后按气管切开常规护理。

(3)维持胸腔闭式引流通畅,观察引流液量、性状并记录:若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时100ml,呈鲜红色并有较多血凝块,病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现,应考虑有活动性出血;若引流液中有食物残渣,提示有食管吻合口瘘;若引流液量多,由清亮渐转浑浊,则提示有乳糜胸,应及时报告医师,协助处理。待术后2~3天,胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变淡,量减少,24小时量<50ml,病人无呼吸困难,听诊呼吸音恢复,X线检查肺膨胀良好,可拔除引流管。拔管后注意伤口有无渗出,有无胸闷、气促,胸腔内是否有较多残留积液的征象,若有异常及时报告医师,行X线胸片证实后行胸腔穿刺排液。 (4)饮食护理 1)禁饮禁食:

①术后3~4天吻合口处于充血水肿期,需禁饮禁食; ②禁食期间不可下咽唾液,以免感染造成食管吻合口瘘; ③禁食期间持续胃肠减压,注意经静脉补充水分和营养; ④术后3~4天待肛门排气、胃肠减压引流量减少后,拔除胃管。 2)饮食护理:

①停止胃肠减压24小时后,若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时,

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