②阴道口外露脐带进一步向外延长； ③阴道少量流血；
④用手掌尺侧缘在耻骨联合上方轻压子宫下段，同时上推宫体外露脐带不再回缩。 （3）胎盘剥离和排出方式： ①胎儿面娩出式； ②母体面娩出式。 2． 护理评估
（1）评估新生儿的生理状况。 （2）评估产妇生理状况。 （3）评估亲子间的互动。 3． 护理诊断
（1）组织灌注量不足。
（2）有亲子依恋改变的危险。 4． 护理目标
(1) 产妇不发生产后出血。
(2) 产妇接受新生儿，并开始亲子间的互动。 5． 护理措施 （1）产妇护理：
①协助胎盘胎膜的娩出； ②检查胎盘胎膜； ③检查软产道； ④预防产后出血； ⑤观察产后一般情况； ⑥促进亲子间的互动。 （2）新生儿护理：
① 清理呼吸道；
②阿普加评分（Apgar score）； ③身体外观的评估； ④脐带处理； ⑤保暖； ⑥辨认；
⑦）眼睛的护理。 6． 护理评价
(1)产妇与第三产程及产后2小时出血量<500ml。
(2)产妇能接受新生儿并开始与新生儿目光交流，皮肤接触和早吸吮。
第三节 分娩期焦虑及妇女的护理 （ＶＣＤ电教）
[教学互动]
1．决定分娩的因素，软产道包括哪些组织，请一位同学回答 2．请二位同学在黑板分别绘制产程图
3．角色扮演，由接生者将新生儿转送护士继续护理，请二位同学扮演[课后小结] （1）影响分娩的因素有产力、产道、胎儿、产妇心理状态 （2）软产道包括：子宫下段、子宫颈、阴道、盆底组织 （3）分娩全过程称总产程，总产程可分为三个产程 （4）产程图的曲线分别是胎先露下降和子宫颈口开大
（5）Apgar score项目有：心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色等五个项目 （6）分娩全过程密切注意产妇的心理状态与情绪反应，调动产妇分娩的积极因素 [复习思考题] A1型题
1． 下列哪项不属于软产道？
A 子宫体B 子宫下段C 阴道D 子宫颈E 盆底组织
2． 子宫下段是子宫的哪一部位形成的？A 子宫底B 子宫角C 子宫体D 子宫峡部E 子宫
颈外口
3． 下列哪项诊断临产最可靠？A 假阵缩B 胎先露下降C 见红D 规律宫缩E 胎膜破裂 4． 在分娩过程中，判断胎先露下降的标志是：A 入口平面B 坐骨棘水平C 坐骨结节水平
D 子宫颈外口E 阴道外口
5． 子宫颈口开全、宫口直径是：A 4cmB 6cmC 8cmD 10cmE 12cm
6． 下列哪项不是阿普加评分的项目？A 心跳B 呼吸C 喉反射D 血压E 皮肤颜色
7． 胎盘剥离征象，下列哪项错误？A 阴道少量流血B 宫底下降，呈球形C 阴道口外露脐
带自行向下延长D 宫底升高，偏于一侧E 用手掌尺侧按压耻骨联合上方，宫体上升脐带不再回缩。
8． 第二产程初产妇不能超过A 1小时B 2小时C 3小时D 4小时E 5小时 9． 下列哪项标志着胎先露下降至坐骨棘水平下2cm？A “O”B “O”~1 C“ O”~2 D “O”
+1 E “O”+2 10． 下列哪项不是第二产程的临床表现？A 子宫收缩B 子宫颈口开大C 胎儿娩出D
胎头着冠E 胎头拨露 A2型题 11． 某初产妇，孕39周，阵发性腹痛8小时，宫缩持续的时间40秒，间歇3分钟，宫
口开大5cm，前羊水囊膨出，你认为目前最恰当的处理是：A 立即注射镇静剂抑制宫缩B 立即收住院待产C 立即行清洁灌肠后收住院D 立即用电子监护仪监测胎心E 立即行人工破膜
[参考答案]A11．A 2．D 3．D 4．B 5．D 6．D 7．B8．B 9．E 10．B A211．B [预习题]1．产褥期妇女生殖系统的变化。2．产褥期妇女乳房的护理。 [课后记]
第五章 产褥期管理
[教学目标]
1． 掌握产褥期妇女的生殖系统变化及护理评估、护理诊断和护理措施。 2． 掌握产褥期妇女常见症状及护理。 3． 会对产褥期妇女进行健康教育。 [教学重点]
1． 产褥期妇女的会阴护理
2． 产褥期妇女的乳房护理[教学难点]产褥期妇女生殖系统的变化 [教学时数] 2学时
[教学方法] 理论讲授、ＶＣＤ电教 [教学用具] 多媒体 [教学程序]
1． 复习旧课导入新课
（1） 决定分娩的因素 （2） 阿普加评分的项目 2．讲授内容
第一节 产褥期妇女的身心健康
从胎盘娩出至产妇全身各器官（除乳房外）恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期（puerperium），一般为6周。
（一）产褥期妇女的生理调适 产后产妇的机体各生理功能逐渐恢复到非妊娠时的状态，称生理调适。产褥期妇女的变化过程叙述如下：
1． 生殖系统
（1）子宫：子宫是产褥变化最大的器官。胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧(involution of uterus)，主要表现子宫体和子宫颈的复旧。
①子宫体：子宫体的复旧主要是宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生。宫体复旧过程不是肌细胞数目的减少，而是肌细胞体积的缩小，表现肌细胞胞浆蛋白质分解排出，胞浆减少。随着肌纤维不断缩复，宫体逐渐缩小，产后1周缩小至约妊娠12周大小；产后10日子宫降
至盆腔内；产后6周恢复到正常非孕期大小。同时，胎盘排出后，胎盘附着面立即缩小一半，螺旋小血管形成栓塞，出血逐渐减少至停止。创面表层因缺血坏死而脱落，随恶露经阴道排出。子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，这一过程约需3周。但胎盘附着处全部修复的时间约需6周。
②子宫颈：分娩后的子宫颈松软，壁薄，形成皱襞、子宫颈外口呈环状，产后1周，子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态，产后4周，子宫颈完全恢复至正常形态。子宫颈外口呈横裂型。
（2）外阴及阴道：产后阴道腔逐渐缩小，阴道壁肌张力逐渐恢复，约在产后3周重新出现粘膜皱襞，恢复至未孕时的紧张度。分娩后外阴轻度水肿，2~3日自行消退。会阴部如有轻度撕裂或会阴切口缝合术后均在3~5日愈合，处女膜因在分娩时撕裂形成痕迹称处女膜痕。
（3）盆底组织，盆底肌及其筋膜在分娩时过度扩张致弹性减弱，且常伴肌纤维部分断裂，如产后能坚持康复运动，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。
2．乳房 产褥期乳房的主要变化是泌乳。胎盘娩出后，胎盘生乳素、雌激素水平急剧下降，体内呈低雌激素、高泌乳激素水平，乳汁开始分泌。以后乳汁的分泌则依赖于哺乳时的吸吮刺激，吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键。乳汁分泌还与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关。
3．血液循环系统 产后红细胞计数和血红蛋白值增高，血细胞总数增加，可达20×109/L。中性粒细胞和血小板数也增加，血沉于产后3~4周降至正常。妊娠期血容量的增加，于产后2~3周恢复正常。在产后头3日内，由于子宫收缩及胎盘循环停止，大量组织液吸收，使血容量增加15~25%，特别是产后24小时，使心脏的负担加重。
4．消化系统 产后胃液分泌减少，尤其是胃酸分泌减少，使胃肠肌张力及蠕动减弱。 5．泌尿系统 孕期体内潴留的水分在产后由肾脏排出，故产后数日尿量增多。在分娩过程中，膀胱受压致使粘膜水肿，充血及肌张力降低，以及会阴伤口疼痛，容易发生尿潴留。
6．内分泌系统 妊娠期腺垂体，甲状腺及肾上腺增大，功能增强，在产褥期逐渐恢复正常。不哺乳产妇通常在产后6~10周月经复潮。哺乳产妇的月经复潮延迟，平均在产后4~6个月恢复排卵。
7．腹壁 妊娠期出现的下腹正中线色素沉着在产褥期逐渐消退。紫红色的妊娠纹变成白色妊娠纹和产后腹壁松弛，约需6~8周恢复。
第二节 产褥期妇女的护理
（一）临床表现及常见问题
1． 生命体征：体温大多在正常范围。脉搏略缓慢60~70次/分，呼吸深慢，约14~16次/分，
血压无明显变化。
2． 产后宫缩痛，常在产后1至2日出现，常见于经产妇。 3． 恶露（lochia）：产后从阴道内排出的液体称恶露。恶露分为3种：血性恶露（lochiarubra）、
浆液性恶露（lochia serosa）、白色恶露（lochia alba）。
4． 会阴切开创口，产后3日内有切口处水肿，拆线后自然消失。
5．胃纳：产后胃液分泌减少，胃肠蠕动减弱，产妇疲劳，食欲不佳，产后10天左右恢复。6．排泄：
（1）褥汗：产后产妇皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，一周后好转。
（2）小便：产后由于膀胱粘膜水肿，加至会阴伤口疼痛，可发生排尿困难。 （3） 大便：产后容易发生便秘。
7．乳头皲裂：表现乳头红、裂开、出血、疼痛。 8．乳房胀痛，触摸乳房有坚硬感。 9．体重减轻。
10．下肢静脉血栓形成，产后血液处于高凝状态。 11．疲乏。
12．产后压抑，是由于产后体内雌、孕激素水平降低，心理压力，疲劳有关。 （二）处理原则以护理为主，治疗为辅。 （三）护理评估
1． 病史应特别注意分娩过程中出现的异常情况及处理经过。 2．身体评估：
（1）一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、宫缩痛、口渴。 （2）生殖系统：
①子宫，每日应在同一时间内，排空膀胱后，检查宫底的高度，子宫的软硬度； ②会阴：注意会阴伤口有无感染；
③恶露：评估恶露时，应注意色、量、味。
（3）排泄：产后4小时应排尿，产后2天应排便。 （4）乳房：注意乳头、乳汁量、乳房胀痛及乳头皲裂。 3．社会评估
（1）评估产妇对分娩的感受。 （2）评估产妇的自我形象。 （3）评估行为。
（4）评估对孩子行为的看法。 （5）评估影响因素。 4．母乳喂养产妇的评估 （1）生理因素。 （2）心理因素。 （3）社会因素。 （四）护理诊断 1． 便秘或尿潴留。 2． 舒适改变。 3． 母乳喂养无效。 4． 情境性自我贬低。
5．父母不称职（altered parenting）。 （五）护理目标
1． 产妇没有便秘和尿潴留。 2． 产妇舒适感增加。
3． 产妇获得护理自己孩子的知识和技巧。 4． 产妇母乳喂养成功。 5． 产妇表现较高的自尊。 （六）护理措施
1．一般护理 每日2次测体温、脉搏、呼吸及血压。提供良好环境，保持床单的清洁、整齐、干燥。保证产妇有足够的营养和睡眠，产后4~6小时要鼓励产妇排尿。
2．会阴护理 仔细评估会阴切口有无渗血、水肿，如有异常及时报告医生。会阴伤口应每日2次用1/2000新洁尔灭擦洗。会阴水肿应每日2次用50%硫酸镁湿热敷。
3．子宫复旧护理 认真评估恶露情况。入休养室后即刻30分钟、1小时、2小时各观察1次。同时观察宫底位置、软硬度，更换卫生垫。 4．乳房护理 乳房应保持清洁、干燥，经常擦洗。第一次哺乳前用温水毛巾清洁乳头和乳晕。提倡母乳喂养，尽早哺乳。乳房胀痛可热敷乳房，按摩乳房。因疾病或其他原因不哺乳者应尽早退乳。
5．母乳喂养指导 调理产妇的饮食注意产妇的休息与活动，保持产妇心情愉快。
6．促进心理适应 与产妇建立良好关系，提供自我护理及新生儿护理知识，培养技能，培养新家庭观念。 （七）护理评价
第三节 正常新生儿的护理 （儿科讲）
[教学互动]
1． 激励竞争，请四位同学在黑板上写出产后生命体征的正常范围 2． 角色扮演，请一位同学在模型上擦洗会阴伤口
[课后小结] 产后产妇全身各系统发生较大的生理变化，通过学习，应掌握生殖器官的复旧过程，学会会阴伤口的护理，认真地观察产后恶露的情况，发现异常，应及时护理。做好乳