错骨缝的诊断与治疗 下载本文

绕,几乎不能发生运动。所以,肋骨与肋软骨联合处,极难错骨缝。

3、第二至第七肋软骨的楔形端和胸骨上的与其楔形相同的切迹,构成胸肋关节,只能做轻微的滑动。其中第二、第三胸椎关节,有关节腔和松弛的关节囊,活动范围较大,相对而言,稳定性较差,所以错骨缝的发病率高;然而第六、第七胸肋关节没有关节腔,活动极微,故发生错骨缝的可能性极小,至于第四、第五胸肋关节由于有的有关节腔、有的缺如,活动范围也不大,所以错骨缝的发病率也低。

4、第六至第十肋软骨相临的边缘处,各以其光滑的菱形关节面相互连接,被很薄的关节囊及关节囊韧带包绕加固。在呼吸时,它们伴随整个胸廓进行运动;容易发生关节面间位置的轻微错移。由于只有第七、八肋软骨间关节的间隙和活动度较大,其余的肋软骨间关节的均小,所以错骨缝以第七、八肋软骨间关节为多,余者皆少。

(三)关于胸肋间关节,为什么是胸骨向前或向后错移,而不是肋骨错移的分析:胸廓的运动,是肋骨和胸骨的综合运动,有协助呼吸的作用。当吸气时,胸肋关节的肋软骨连同肋骨前端一起做上举、下缘外翻和向外方的综合运动。而此时的胸骨,只向前上方运动。所以,在具备错骨缝的条件时,除去胸骨和肋骨同时都向上方运动的因素不计外,肋骨的向外运动,增加了关节间隙,使胸骨就有可能在向前方的运动中,超越长度而向前滑移,并与最终都回不到正常位置,一致发生前错型错骨缝。反之,呼气时肋软骨连同肋骨前端一起,做下降、下缘内翻和向下方的综合运动,而胸骨则做向下后方的运动,与上同理,以致发生后错型错骨缝。

正因为胸骨在呼吸时,有向后方和前方的运动,而肋骨没有所以向前、后的错移都发生在胸骨,而不是肋骨。

(四)肋软骨间关节错骨缝,关节面间错移方向的分析:肋软骨间关节错骨缝,关节面间错移方向,取决于肋骨运动的变化。如果是在吸气时,关节的两根肋骨就同时做上举、下缘外翻和向外的运动。如果有一根最终没有恢复愿位,就造成那一根肋骨的肋软骨关节面下缘外翻的轻微错移,该肋骨也必向?和另一根肋骨稍显高起。反之,则为下缘内翻的轻微错移,该肋骨就必与其向关节的另一根肋骨稍显低下。由于错移极微,触摩关节间隙很难鉴别,因此应借助肋骨的变化较易摸出的特点,间接的进行鉴别。 (五)复位手法机理分析:

1、肋骨和胸骨在呼吸时的运动,使胸廓的前后经和左右经,发生增大和缩小的变化。如果胸廓受外力挤压,不能正常增大时,必然要使出比正常位大的鼓动之力,来进行肋骨和胸骨的正常运动。复位手法中的夹紧环抱进行阻挡,正是借助这种增加之力,缓解挛筋的肌肉,为复位手法做准备。

2、胸肋关节前错型错骨缝的复位方法,是利用咳嗽时胸腹鼓动着之力抵顶着肋骨,咳嗽时肌肉猛烈的收缩,配合压胸骨向下,采取这两个相反的力复古归原。而后错型整复时,则是略向外下方推压肋骨,以增加肋骨关节间隙,再借鼓动之力提起胸骨。

3、肋软骨间关节错骨缝的机理,也是利用上述原理下压高起的肋骨,或提起低下的肋骨,以恢复两关节面间的正常位置。由于这种轻微的高起或低下是指两个关节面间相对位置变化而言,所以在复位在复位过程中,既然提起低下的肋骨比较困难就都改为压下高起的肋骨,同样可以达到复位的目的。

4、牵搬法和提拉法,都是利用牵搬和提拉之力,使患者尽量挺胸、展肩,以扩大关节间隙,在配合鼓咳的原理达到复位的目的。

第三章胸锁关节错骨缝

胸锁关节由锁骨的胸骨端与胸骨柄的锁骨切迹构成,由关节盘分关节腔上下两部,使关节面之间更为适合,其稳定性依靠胸锁前后韧带维持。胸锁关节对肩肱关节的活动起一定的

作用,当肩肱关节受外伤超越正常活动范围时,可以间接造成胸锁关节损伤。

古称锁骨为梭子骨,“梭子骨,经名柱骨,横卧于肩前缺盆之外,其两端外接肩节”,其内端无关节支撑,有的书只笼统的叫做血盆骨,也没有此处脱位之说。 现代医学有胸锁关节脱位和半脱位的病名,分为前脱和后脱两类。前脱是在外力作用下,由于第一肋骨前端的支撑作用,将锁骨内端顶出,而脱向前内侧;后脱则是受由肩的后上部向前下方的外力冲击,经锁骨传导致其内端,穿破关节囊,撕断胸锁后韧带,使锁骨内端移位于胸骨的后内方。

胸锁关节错骨缝,是比上述半脱位还要轻微的,锁骨内端连同关节盘一起移位的一种病理改变。它致病的外伤因素,比半脱位要轻的多、甚至几乎未受外伤,也没有关节面间可以摸出的相互位置的错移。 一、病因病机

肩部被急剧向后下方猛力牵拉,或屏气用力推顶重物,以及运动中姿势不正确、动作不协调时,均可发生此症,除此无明显致病因素。致于突然发病者,多见于长期从事扛抬、搬运等重体力劳动者,或身体素弱、较少参加体力劳动者,偶尔从事体力劳动时。

当肩部做前、后方向运动,胸锁关节的锁骨内端及与关节盘一起向后方和前方活动,如果关节盘在活动结束应停留在中立位时,最终都没有回到正常位置,就发生了关节与胸骨之间相对位置的轻微错移,而发生错骨缝。

另一种病机是当耸肩或上肢下垂时,锁骨内端的上缘及与其相连的关节盘,被压入胸骨的锁骨切迹内,或锁骨内端的下缘紧压关节盘,其余部分则斜向外方。如果被压入胸骨锁骨切迹内的关节盘,或斜向外方的部分关节面,最终处于异常位置,也都会发生错骨缝。 由于胸锁关节错骨缝病变微小,体征极不明显,所以很难明确鉴别具体的错移方向。幸而,不能分别类型对选择治疗方法意义不大,因为可以用一种手法统治,故在临症上也就不再分别类型了。

二、诊断与鉴别

(一)由病因中所述的几种情况中的一种。

(二)局部有深在的轻微涨痛及比适感,常可在深呼吸后暂时缓解。

(三)除部分病程日久者外,一般在局部都没有明显压痛及肿胀,但多可摸到筋结、筋索等软组织异常改变。

(四)耸肩及做肩部环转旋动时,局部微有疼痛,多伴有涩滞摩擦声响,或仅能有患者自觉的不吻合磨动感。

(五)局部摸不到微小凸凹不平的关节面错移体征,但较严重的病例有时可以摸出。 (六)胸锁关节穿胸位X光片,一般不能显示错骨缝的微小位置错移,但能从胸锁关节处的软组织肿胀,锁骨略想前或后突出,做为诊断的参考,具体的透照方法是:患者仰卧,X光管致于患侧身旁,中心线呈水平为,穿过前胸对准患侧胸锁关节间隙,胶片直立,放在健侧颈肩旁与中心线垂直透照。

(七)应与胸锁关节类风湿性关节炎相鉴别,该病早期很容易与胸锁关节错骨缝混淆,但同样可以侵袭其他关节;休息后症状缓解、活动后症状加重;关节运动受限范围逐渐扩大;活动期血沉加快;LO--二是类风湿因子被动血凝实验及胶乳结合实验呈阳性结果;X光片显示关节区域弥漫性骨质疏松、软骨间隙变窄等特点,可以鉴别。

(八)应与同样有胸锁关节局部疼痛症状的颈肋和前斜角肌综合症鉴别,前者在锁骨上窝处可摸到骨性肿块,X光片可以确诊;后者可与锁骨上窝内摸到紧张、肥大而坚韧的前斜角肌肌腹,按压时有明显压痛,并向患侧上肢放射。 三、治疗

(一)术前处理:先在胸锁关节处,以旋转摩动为主做摩法;继而沿锁骨上缘和下缘由内

向外即沿胸骨前面由上向下做推法;如有筋结、筋索等异常,用分筋拨络法解除之。 (二)复位手法:分坐位和仰卧位两种。

1、坐位复位手法:以右侧为例,患者端坐,助手在其背后以膝顶其背部,双手搬顶患者双肩稍向后拉。术者立患侧稍前方,将患者前臂搭在自己左肩和背上,屈肘以前臂抵顶患者腋下,拇、食二指捏顶患锁骨内端,又手掌按在患侧胸锁关节上。先徐徐轻柔的前、后活动患肩,范围由小渐大,待患者完全放松后,突然最大限度的顿挫一下。接着,再上下活动患肩,并最大限度的向上顿挫一下。最后,沿顺时针和逆时针方向旋动数次,术闭。

2、仰卧位复位手法:先置备一个长约50公分左右、直径约15公分的圆枕头。患者仰卧,将圆枕头垫在其背后胸椎和腰椎的正中,术者立在患侧,两手分别按住患者双肩,适当用力做下压--放松、下压--放松的连续动作,力量渐增,至最大限度时,稍微顿挫一下。 术后,症状顿减或消失,则是复位成功。如未成功,不必急于重复操作,以免因肌肉痉挛而再次失败,隔一日或两日在整复为益。

(三)术后处理:一周内,每日进行转肩锻炼100次,其法为患肢自然下垂,以胸锁关节为轴心,做肩关节上、下、前、后的环转运动。局部若有肿胀者,外敷骨科药膏,隔日一换,直至消退。 四、讨论

(一)复位手法机理:首先要尽量充分检查患处关系,采用了以膝顶背、向后拉肩、背后垫枕、下压双肩等措施;接着和缓、适力的做被动活动,主要是逐渐消除肌肉的抗阻;被动的上、下、前、后及环转活动肩关节,是利用类似杠杆作用的原理,以较小的力量充分运动锁骨内端及附于其上的关节盘,通过运动来松解绞索、复古归原;最后的顿挫,则是以快速、爆发之力松解绞索,复古归原,其作用力及效果都远较单纯被动活动较强。但是,应强调力量和急推之后的“立即放松”,以免造成意外伤害。 (二)陈伤、瘀血内症的发生:中医认为,如果损伤所致胸锁关节错骨缝,日久未与复位,则可造成关节内部积血成瘀,出现疼痛加重、转侧不便,甚至传变成内症,出现潮热、乏力等瘀热之象,治益“逍遥散”加减。待内症愈后再与复位。

第四章肩锁关节错骨缝

古籍中没有,没有明确指出肩锁关节处的名称,只笼统在梭子骨里呈其外端叫枝骨、肩街。虽然在失传口授中有枝骨错骨缝、枝骨出臼之说,但未见文字记述。

肩锁关节有肩峰内缘及锁骨的外端构成,是一个平面关节,因两骨端形态不相适应,故关节软骨较厚,借以形成平坦光滑的关节面。其关节囊较松弛,凭借肩锁韧带、喙锁韧带及三角肌、斜方肌腱的附着,来加强关节的稳定。可有上、下、前、后及旋转等大约20度的轻微活动度,参与肩胛骨的上提、下降、内收和外展功能。 一、病因病机

外伤、劳损或过度提起锁骨外端以及抬肩动作不协调时,均可致使锁骨外端离开原位,向上、向前或向后方轻微错移,造成肩锁骨关节的上错型、前错型和后错型错骨缝。 此外,还有约20%的关节盘出现率, 这就又会发生象胸锁关节那样的错骨缝。 二、诊断与鉴别

(一)有猛力提起重物、举臂工作过久或过度抬肩等外伤、劳损病史。

(二)局部隐痛不适,在主动或被动活动肩部至某些方向或角度时,出现摩擦声响。 (三)无明显压痛,但用双掌压住患肩峰加压旋动时,关节内有轻微痛感。

(四)在主动抬起上肢的开始、或抬高患肢超过135°时,将出现疼痛。主动耸肩时亦痛。 (五)用手仔细触摸局部,并通过患、健侧对比,锁骨外端略微向前、向后或稍高突的错移,可以觉察。

(六)X光片对前错型和后错型,均不能显示。但对上错型,有时或可有参考价值。方法是:

1、拍摄双侧肩锁关节正位片,其正常间隙位2~5毫米,以健侧为准,若间隙增宽1~2毫米,即可诊断为上错型肩锁关节错骨缝。

2、双手持重物、中心线对准第三胸椎,拍摄双侧肩锁关节持重位,以健侧为准,若间隙增宽1~2毫米,即可确诊。

3、比较不持重和持重两个X光片中,肩锁关节间隙的变化,一般患侧增宽的程度要比健侧明显。

(七)肩周部分断裂应与肩锁关节错骨缝鉴别,该症有肩痛、压痛、抗阻痛以及运动轻度受限或不受限等症状和体征。通过其压痛点在肩峰与大结节之间,外展肩关节时无力或同侧肩胛下角外移明显等特点,可与错骨缝鉴别。此外,肩峰与肱骨头间隙正常值是6~14毫米,此值若小于5毫米即应考虑为肩周破裂。

(八)应与肩疼痛弧综合症鉴别,该症肩关节外展疼痛的弧度是45~160°之间,其余角度不产生疼痛,而且压痛在肩峰下,这些均与肩锁关节错骨缝不同。

三、治疗

(一)术前处理:先在肩锁关节处做摩法,顺锁骨由内向外和在局部旋动。然后,沿着锁骨上下缘的肌肉,由内向外做推法和捏拿法。如有筋结、筋索等软组织异常,做分筋和拨络法,于以解除。

(二)复位手法:按不同错移方向,分别做如下手法,下面以左侧为例加以说明: 1、前错型肩锁关节错骨缝复位手法:患者坐一矮凳上,肘部屈曲、肩部外展、手不高举过头。术者与其相同方向立患侧稍后方,右手从患肩后面伸过,拇指放在患肩峰后缘,余指顺次致于锁骨外端的前方。术者左手握持患腕,以患肩关节的中心,逆时针方向环转患上肢,至十数圈觉患者放松配合时,在患手转到最高位置(相当于时钟的十二点位)的瞬间,突然用力顿挫一下,右手同时顺势以捻动之力推患肩峰向前、拉锁骨外端向后,当即可觉关节内移动,或伴复位声响。

2、后错型肩锁关节错骨缝复位手法:患者体姿与前错型肩锁关节错骨缝复位手法相同,术者立患侧稍前方与其面对,一手从患肩前面伸过,拇指放在肩峰前缘,余指顺次致于锁骨外端的后方。术者另一手握持患腕,以患肩关节为中心,顺时针方向环转患上肢,至十数圈觉患者放松配合时,在患手转到最高位置(即相当于时钟的十二点位置时)的瞬间,突然用力顿挫一下,术者致伤处的手同时顺势以捻动之力推患肩峰向后,拉患锁骨外端向前,当即可觉关节内移动,或伴复位声响。

3、上错型肩锁关节错骨缝复位手法:方法与前错型肩锁各界错骨缝复位手法类同,只是术者一手掌按在患锁骨外端的上面,另一手握持患腕,待患手转到最低位置(即相当于时钟的六点位时)的瞬间,突然变换方向,改为上提患肢并顿挫一下,与此同时,术者致伤处的手掌协同动作,迅速下压患锁骨外端。

4、错移方向不明的肩锁关节错骨缝复位手法:患者体姿与前错型相同,术者右手掌按顶患锁骨外端,左手握持患腕,先顺时针方向环转数次,再逆时针方向环转数次即可。 (三)术后处理:术后需保护性的固定一至二周,具体方法是,腋窝内垫满棉花,其外垫一薄棉垫,用5公分左右宽度的胶布,从患侧肩胛冈开始,经肩关节上面,从腋前绕过腋窝至腋后,再返回肩锁关节,止于锁骨中端。其中,上错型者还需患锁骨外端的上方加一个低压垫;而前错型者,需反向从患侧锁骨中段贴起,经肩关节上面,从腋后饶过腋窝至腋前,再返回肩锁关节,止于肩胛冈。

要做耸肩及肩部向前和向后锻炼各五十次。 四讨论