Q/CPI 11—2014 电力生产安全工作规程（发电厂电气部分）

工作票终结： 全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。 工作负责人签名： 日期： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 日期： 年 月 日 时 分 备注： - 65 -

Q/CPI 11—2014 电力生产安全工作规程（发电厂电气部分）

附录E （资料性附录） 紧急抢修单

表E.1给出紧急抢修单格式

表E.1 紧急抢修单

单位 编号 抢修工作负责人（监护人）： 班组： 抢修班成员（不包括抢修工作负责人）： 共 人 抢修任务（抢修地点和抢修内容）： 安全措施： 抢修地点保留带电部分或注意事项： 上述各项内容由抢修工作负责人 根据抢修任务布置人 的布置填写 经现场勘察需补充下列安全措施： 经许可人（调度/运行人员） 同意（ 月 日 时 分）后，已执行。 许可抢修时间： 年 月 日 时 分 许可人（调度/运行人员）：

抢修结束汇报： 本次抢修工作于 年 月 日 时 分结束。 现场设备状况及保留安全措施： 抢修班人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，事故应急抢修单已终结。 抢修工作负责人： 许可人（调度/运行人员）： 填写时间： 年 月 日 时 分 - 66 -

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附件F （资料性附录） 危害辨识预控措施卡

表F.1给出了危害辩识预控措施卡格式。

表F.1 危害辨识预控措施卡

编号：

部门： 班组： 工作票编号：

1．工作地点： 2．工作内容： 3．工作负责人： 4．危害辨识和控制： 序号 危害名称 1 2 3 4 5 6 7 8 可能导致的风险 现场风险控制措施 措施执行 5.已清楚工作内容、作业风险，了解安全措施、注意事项和应急处理。工作班成员签名： 措施卡许可人： 年 月 日 时 分

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附录G （资料性附录） 检修设备试运行申请单

表G.1给出了检修设备试运行申请单格式。

表G.1 检修设备试运行申请单

部门： 班组： 1．工作地点： 2．工作内容： 3．工作负责人： 4．工作票及试运行涉及系统其它工作票收回。

热控工作票编号： 工作负责人： 电气工作票编号： 工作负责人： 机械工作票编号： 工作负责人： 其它：

工作许可人：

5．拆除安全措施： 序号 1 2 3 4 5 6 需拆除的安全措施 执行情况（√） 工作票交回，所列安全措施已拆除，可以试运行。 年 月 日 时 分 工作许可人： 工作负责人：

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附录H （资料性附录）

检修设备试运行后恢复工作申请单

表H.1给出了检修设备试运行后恢复工作申请单格式。

表H.1 检修设备试运行后恢复工作申请单

部门： 班组： 1．工作地点： 2．工作内容： 3．工作负责人： 4．恢复安全措施： 序号 1 2 3 4 5 6 需恢复的安全措施 执行情况（√） 工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作。 年 月 日 时 分

工作许可人： 工作负责人：

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