一、基本要求

（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。

（二）住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

（五）疾病编码执行国家卫生计生委医政医管局《关于加强住院病案首页质控管理工作的函》（国卫医评价便函[2017]446号)，即《疾病分类与代码国家临床版1.1》；《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第三版）（ICD-O-3）,可根据医院实际选择性填写；手术操作编码执行《《山东省医疗机构手术操作分类代码及级别目录(2018年1.1版）》（鲁卫医字〔2018〕30号）；科别名称按照“山东省住院病案首页科室名称及代码”（附后）填写。

可由医院信息系统提供疾病编码、手术及操作编码的，住院病案首页中可不填写。

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（六）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》(国卫办医发[2017]8号)中相关规定执行。

（八）病案首页项目不得删减，背面中空白部分留给各市卫生计生行政部门及医院结合实际增加具体项目。病案首页项目的位置可据医院情况适度微调，但不得影响省级病案首页信息上报。 （九）医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

二、各项目填写说明 (一)医疗机构、组织机构代码

1.医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

2.组织机构代码：指经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式: 指患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式，分为：01. 城镇职工基本医疗保险；02.城镇居民基本医疗保险；03.新型农村合作医疗；04.贫困救助；05.商业医疗保险；

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06.全公费；07.全自费；08.其他社会保险；99.其他。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区暂不填写。

（四）第N次住院：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。

（七）性别：为患者生理性别，按照国家标准《人的性别代码》（GB/T 2261.1-2003）填写。

分为：1男； 2女；0未知的性别；9未说明的性别。 （八）出生日期：为患者出生当日的公历日期。

（九）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。

（十）新生儿出生体重、新生儿入院体重

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