受种者姓名： b型流感嗜血杆菌(Hib)结合疫苗预防接种知情同意书(第1剂)

b型流感嗜血杆菌（简称Hib）是引起5岁以下（特别是2周岁内）婴幼儿侵袭性感染的重要致病菌，主要引起脑膜炎、肺炎、败血症、蜂窝组织炎及会厌炎等疾病。Hib疾病主要通过呼吸道飞沫和手直接接触而传播。

接种Hib疫苗是预防Hib疾病最有效的措施。疾病监测研究证实：在广泛应用Hib结合疫苗的国家，Hib疾病的发生率明显降低，目前全球已有179个国家将Hib疫苗纳入国家免疫规划。 【疫苗品种】b型流感嗜血杆菌结合疫苗。 【作用】用于预防Hib引起的侵袭性感染。

【接种对象及程序】1.5月龄—5岁人群（不同厂家的Hib疫苗接种起始月龄略有不同）。

常见接种程序：6月龄内间隔1—2个月接种3剂，出生后第二年加强接种1剂；6—12月龄接种2剂，每剂间隔1—2个月，出生后第二年加强接种1剂；1—5岁时接种1剂。 【接种方式】肌肉注射，严禁静脉注射。

【不良反应】较为常见的局部反应为接种局部触痛、红斑或硬结；全身反应以发热、嗜睡、异常哭闹最为常见，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，进行对症治疗。罕见免疫系统、神经系统病症等严重异常反应。

【接种禁忌】己知对疫苗中任一组份过敏者，或既往接种Hib结合疫苗过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期；患严重心脏疾病、高血压；患肝脏疾病、肾脏疾病者不能接种。急性严重发热性疾病患者应推迟接种，轻度非发热性感染不属于接种禁忌。

【注意事项】接种后留观30分钟：如出现轻微反应，一般不需要特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于收费疫苗，由群众知情自愿自费接种。

为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供你的下列信息： □ 是否患有严重疾病？如有请注明 ○是 ○否 □ 是否发热？ ○是 ○否 口 是否有过敏史? ○是 ○否 □ 是否已满5岁 ○是 ○否 口 是否使用免疫抑制剂、激素或免疫球蛋白等药物? ○是 ○否 ---------------------------------------------------- 本栏由医生填写 --------------------------------------------------- 根据你提供的信息和目前的健康状况，您此次Hib结合疫苗接种 ○可以接种 ○不可以接种 填表医生： 接种日期： 年 月 日 联系电话：： 接种单位（盖章）： ----------------------------------------------- 本栏由儿童家长填写填写 --------------------------------------------- 本人对上述信息已了解，提供资料属实 受种者或监护人签名： 监护人与受种者的关系：○母亲 ○父亲 ○其他（请注明） 填表日期： 年 月 日