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百草枯中毒18例临床分析
作者:徐志坤 任纪民
来源:《中国实用医药》2009年第09期
百草枯(Paraquat.PQ)为速效触杀性灭生性除草剂,对人毒性极高,中毒患者常出现多器官功能衰竭而死亡,其中肺是百草枯损伤的主要器官,如能度过急性期,后期可因不可逆的肺纤维化引起的呼吸衰竭而死亡[1],至今对其损伤机制尚未阐明,更无特效解毒剂,病死率极高(85%~95%),本文就2004年1月至2008年6月18例患者作回顾性分析,以探讨降低病死率的有效方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 18例患者中,男6例,女12例,年龄11~49岁,均为自服市售20%百草枯中毒,其中服毒量1~10 ml者4例,11~30 ml者6例,31~100 ml者8例,均在2 h内洗胃,8例在当地卫生院清水洗胃,10例转入本院后洗胃。根据口服百草枯的剂量将患者分为轻度、中度、重度极重度中毒3类。一:轻度中毒(中毒量小于10 ml),多无重要脏器损伤或仅有轻微损伤,早期表现为口腔、咽部、黏膜灼伤、糜烂及溃疡形成,1周后出现活动后气促,同时肝、肾功能轻度损害;二:中度中毒(11~30 ml)早期表现为急性消化道腐蚀性表现,出血,2~3 d出现胸闷、憋气、呼吸急促,同时出现心肝肾损害,5~7 d症状达高峰;三:重度极重度中毒(大于31 ml)早期即出现胸闷、呼吸困难、肝肾功能损害且症状明显,若救治不明显,多在1周内死亡。
1.2 诊治经过 患者均给予补液、利尿、大剂量维生素C和维生素E、还原型谷胱甘肽、激素等常规治疗。其中14例给予环磷酰胺、甲泼尼龙冲击治疗(开始使用甲泼尼龙1 g/d,连用3 d,环磷酰胺15 mg/kg,连用2 d,以后用氟美松20 mg/d。
1.3 实验室检查 血常规:白细胞升高11例,范围在(10.4~36.3)×109 /L,血红蛋白降低3例,范围在(90~105)g/l,其他均正常;尿常规:尿蛋白阳性10例(+-+++),肝功能异常14例,其中ALT升高13例,范围在 72.1~893 U/L,胆红素升高10例,范围在 19.3~89.2 μmol/L;肾功能异常16例,肌酐范围在(153~805)mmol/L,尿素氮范围(8.5~38.5)mmol/L;16例出现明显呼吸困难,动脉血气分析结果为:PH 7.30±0.25,PaO2(60±15)mm Hg,PCO2(35±11)mm Hg,
-(15.2±4.21)mmol/L;影像学检查:所有患者行胸部X线检查,部分患者行胸部CT检查,13例患者早期就有间质性肺泡炎及毛玻璃样改变,4例发病早期1~3 d表现正常,7 d后逐渐呈间质性肺泡炎及毛玻璃样改变,2例病程中胸片无特征性改变。
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1.4 方法 10例入院前在基层医院清水洗胃,9例直接来我院洗胃,其中11例在6 h内进行,5例在12 h进行,在发病24 h入院患者均给予清水洗胃,洗胃后注入20%白陶土混悬液吸附毒物及25%硫酸镁导泻,15例并立即给予血液净化1次,11例给予血液灌流,4例给予血液灌流﹢血液透析,所有患者给予激素冲击疗法:甲基强的松0.5 g每12 h 1次(或地塞米松20 mg 1次/d),用至PaO2 80 mm Hg或死亡,给予抗氧化治疗:维生素C 2 g每8 h 1次,及还原型谷胱甘肽1.2 g每12 h 1次,连续应用1周,同时给予营养支持、抗炎、胃黏膜保护剂等,出现严重呼吸衰竭时,PaO2 2 结果
经抢救治疗,18例存活7例,死亡11例,总死亡率61.1%,其中 3 讨论
百草枯又名对草快、克芜踪、一扫光,产品有二氯化物和双硫酸甲酯盐2种,为白色晶体,易溶于水,少溶于丙酮和乙醇,在碱性介质中不稳定,常用的介质为20%水溶液,百草枯以阴离子形式存在,在胃肠道中吸收率仅为5%~15%,随后迅速分布全身,肺中浓度最高,其浓度可为血液浓度的10~90倍。肺纤维化常在5~9 d发生,2~3周达最高峰,最终以肺纤维化和呼吸窘迫综合症死亡。中毒机制与超氧离子的产生有关,吸收后主要蓄积于肺组织,被肺泡Ⅰ、Ⅱ细胞的主动摄取和转运,线粒体、细胞色素还原酶催化产生超氧化物阴离子自由基及过氧化氢等,引起细胞膜脂质过氧化,造成细胞破坏。可造成肺、肾、肝、肌肉、甲状腺等器官的损伤,甚至功能衰竭。一般认为,成人口服20 mg/kg,即可中毒,致死量为30~40 mg/kg,即可死亡[2]。
百草枯至今尚无特殊解毒剂,其治疗主要是洗胃导泻利尿等清除体内毒物,促进毒物排泄,同时最大限度的抑制已吸收的毒物对机体的损害。在治疗中应注意以下几点:①阻止吸收:皮肤接触毒物者立即换掉污染衣物,用碱性液洗清皮肤,尽早、足量、多次洗胃,百草枯主要在小肠内吸收,在胃吸收少,如果在百草枯进入小肠前洗胃,将大大减少百草枯的吸收[3]。洗胃液用生理盐水或偏碱性液体,因为百草枯遇土分解,洗胃后从胃管注入漂白土和活性炭,同时给予甘露醇和硫酸钠导泻,吸附剂和导泻剂交替使用。7例存活患者,其中4例在3 h以内洗胃,且平均洗胃次数2.5次,并持续胃肠减压;②尽早血液净化1次,血液灌流可有效地去除血液中的百草枯,本组患者只做了1次血液净化,血液灌流和持续血液滤过的最佳时机应在中毒后6~12 h内进行,并且每3 h更换1次药罐。血液净化并不能降低死亡率;③应用大剂量的激素预防组织早期损害,尤其是肺部的损害,肺部损害多在中毒5~9 d发生,2~3周达高峰,表现为进行性加重的低氧血症,大剂量的激素是预防肺纤维化的关键,可减轻肺部病变,改善预后。本组存活的7例患者全部应用了甲基强的松或地塞米松。对一些中重度患者早期给予大剂量的免疫抑制剂环磷酰胺,对减轻早期炎症及后期的肺纤维化有益;④早期
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大剂量应用抗氧化剂抗自由基的应用,谷胱甘肽、维生素E、维生素C等,本组患者维生素C,2 g,每8 h1次,谷胱甘肽1.2 g,每12 h 1次;⑤严格控制氧疗,吸入高浓度氧可加速氧自由基形成,当动脉血氧分压低于45 mm Hg,方可给予低浓度吸氧,在出现呼吸衰竭时使用机械通气,但一般预后差。本组18例出现呼吸衰竭使用机械通气9例,全部死亡;⑥控制感染、维持电解质平衡、营养支持等综合措施,对于恢复也很重要。
总之,在百草枯中毒早期给予碱性液充分洗胃,在胃内注入吸附剂、白陶土,尽早的血液净化和大剂量的激素,方可有较佳的效果。 参考文献
[1] 廖清高,隋敏生,陈纪平.93例百草枯中毒患者临床分析.中国全科医学,2005,8(12):993.
[2] 陈慧,石汉文,田平英.百草枯中毒致肺损伤的研究进展.临床荟萃,2006,21(2):146-148.
[3] 刘颍,刘志.百草枯中毒预后因素分析.中国急救医学,2005,9(25):679.