附件： 《贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告》

编号： 黔辐年评【 】 号 日期： 年 月 日

辐射安全和防护状况年度评估报告表

填 报 单 位 （盖 章）

填 报 人

联 系 电 话

填 报 日 期 年 月 日

贵州省环境保护厅制

填 表 说 明

一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安 全许可证的核技术利用单位填写。此表一式三份，报告 表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一 份。

二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和 各市（州）环保局填写。

三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单 位公章（公章要求原件）。

四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵 州省环境保护厅网站下载。 五、表格中涉及的项目必须填写完整。

六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。

法定代表人声明 根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18号令）及相关法律法规的规定：“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日向发证机关提交上一年度的评估报告。”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。 法定代表人签字： 日 期：