项目编号 □□□□ □□□□ □□□□

北京市医疗技术临床应用能力

技术审核申请书

申请技术名称： 申请单位： 负责人： 申请日期： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话：

承诺书

一、本申请表的内容均为真实信息；

二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；

三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；

四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局；

五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。

项目负责人签章:

科室负责人签章:

单位公章

年 月 日

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提交材料说明

一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨； 二、《申请书》第4页“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许 可证》中注册存在的诊疗科目。

三、《申请书》第10页“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；

四、需要提交的附加材料：

1．《医疗机构执业许可证》副本复印件；

2．开展该项目的科室医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；

3．与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；

4．申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；

5．申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）

6．申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；

7．与申请技术项目相关的《知情同意书》； 8．与申请技术项目相关的临床试验研究报告； 五、提交材料制作要求：

1．使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册，一式五份；附加材料一册，一式两份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。

2．《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（提供光盘,各种证件复印件须扫描制成JPG文件）；

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