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浅析保险欺诈及反欺诈策略

作者：杨婉冬

来源：《职工法律天地·下半月》2017年第07期

摘要：保险欺诈是伴随着保险业的产生而产生的，这是由保险是针对未来不确定的风险这一特点所决定的。故意或非法伪造虚假事实是导致保险欺诈发生的主要诱因。每年都有成千上万的人通过实施保险欺诈犯罪和诈骗保险金的行为获取非法收益，保险公司因保险欺诈而遭受着数以千万计的损失。保险欺诈现象的存在，不仅会造成极其恶劣的社会影响，而且还使大量公民无辜受损。由于全球化趋势愈演愈烈，通过保险进行诈骗的罪犯得以在不同的国家，通过各种不同类型的保险被实施开来。保险公司因保险欺诈遭受的财产损失额大约占其盈利的10%到15%之间。在某些特殊的保险领域，如私人家庭保险，保险欺诈行为占到约30%至40%。在奥地利，保险欺诈造成每年约500万欧元的损失，而在德国和瑞士这一数字高达5亿欧元，美国每年的因保险诈骗造成的损失约80亿美元，英国的损失成本估计在10亿英镑之间。保险欺诈已成为保险界的一颗毒瘤，如何有效的规制成为现行保险法领域的一个热点法律课题。 关键词：保险；保险欺诈；财产损失 一、欺诈犯罪与保险 （一）犯罪

犯罪是人类社会所共存的一种现象。所有行为都可能成为犯罪行为，如不作为犯罪。犯罪概念项下还存在不同的犯罪表现，如街头犯罪、有组织犯罪和经济犯罪。根据不同的分类方式，可以把犯罪进行不断的细化分解。 （二）经济犯罪

经济犯罪是指在经济领域，以使自己或者第三人受益，或者给其他个人、团体亦或是国家带来损害为目的，从而违反现行法的规定的这样一些犯罪行为。这种与法律背道而驰的行为破坏或者威胁一国的经济秩序。经济犯罪同时也是一种社会现象，也处于不断的变化和发展之中。正是由于这种不断的发展才使得借助颁布法律的方法去整治犯罪难以奏效。

在实践中，最常见的经济犯罪即是金融诈骗罪，其中，保险诈骗便是其主要内容和实施手段。

（三）保险

保险创造性的解决了人们能够没有担忧的追求一个安稳生活的问题。早在古代，人们防范风险，自我保护的想法就已经出现了。保险业的发展，是人们对自然灾害的后果心生恐慌的结果。保险最初产生于海商贸易中，到了19世纪，保险的宗旨发展为明确应社会大众共享，使

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得损害预先得以确定，即所谓的“为了满足特定的风险的发生，规避个人的经济损失”。保险是建立在团结一致的思想基础之上的，即所谓的“忧愁被分担，痛苦就会减少一半”，“我为人人，人人为我”，这也是以相互信任为基础的。人类行为会产生一定的风险，这种行为后果的不明确，是概率分布的结果。实践证明，对大多数人来说，冒险是会产生风险的，因此，冒险是不可取的。而个人的福祉可以通过保险得到保障。一个普遍适用而又行之有效的方法就是利用保险规避风险。保险是风险决策中的一种价格权衡机制，其作用是将不同标准的风险评估确定化。

可保风险：可保性是决定的过程，在这个过程中将风险和保费相权衡。在权衡中，将要使用针对不同特点的风险而制定的不同指标。如果任何一种指标都不能满足要求，保险体系就要失去平衡。

偶然性：损害的发生是偶然发生的。对于保险关系的双方来说，损害的产生，大小以及后果都必须是不确定，和不能被外界环境影响的。犯罪行为，比如纵火或者谋杀，因此就不符合偶然性这一标准。

确定性：投保财产和金额必须能都准确的确定下来。只有这样，才能在发生保险事故时进行索赔理赔。比如说，死亡保险和意外伤害保险中保险金的确定是比较困难的。相反，财险中的保险金是具体的，因为财产损失是可以量化的。

可估量性：被承保的风险对保险人来说应当是可以估量的。相关信息来源于犯罪类型的发展，风险分析或者企业内部的评估。 二、保险欺诈

在现实保险业务中，判定投保人在保险中的欺诈行为至关重要。保险欺诈的定义是：“凡保险关系投保人一方不遵守诚信原则，故意隐瞒有关保险标的的真实情况，诱使保险人承保，或者利用保险合同内容，故意制造或捏造保险事故造成保险公司损害，以谋取保险赔付金的，均属投保方欺诈”。 （一）保险诈骗罪

道德风险是保险中普遍存在的，也是保险人要防范的风险之一。通常，投保人希望通过保险合同获得额外的利益。通过投保，保险人的财富安全性增强，在发生保险合同约定的条件时，投保人可向保险人索赔，获得相应的赔偿。此时，面对高额的保险金，不免有些投保人会心生邪念，投保人故意将保险理赔编造成随机产生的，或夸大损害，皆构成保险诈骗犯罪。 （二）保险欺诈行为

投保方和保险人一方都可能实施保险欺诈的行为。对投保方而言，欺诈行为主要包括：故意隐瞒保险标的的真实情况，诱使保险人承保；在不具有可保利益的情况下为他人投保死亡

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险；故意制造保险事故的发生；故意扩大损失程度；故意虚构保险标的，捏造保险事故；伪造与保险事故有关的证明资料和其他证据等。而保险公司业务人员、保险代理人实施欺诈的行为表现为：引诱欺诈投保人或暗示投保人不如实告知，或私下许诺给予回扣及其他利益，或与投保人串通共同谋骗；利用职务之便，故意编造未曾发生的保险事故，进行虚假理赔，或与被保险人、受益人恶意串通涂改保险合同档案资料，使之符合保险事故条件，私分保险赔偿金。 （三）保险欺诈产生的原因

首先，保险合同自身的特性使得潜在风险有随时发生的可能。只要是在保险合同中规定的事件出现的情况下，保险公司就要赔付。并且在发生保险事故的时候，对保险合同这一格式合同而言，若发生投保人和保险人理解的冲突，一般都会采取对提供格式条款一方不利的解释，这样就会使保险欺诈者进行保险欺诈有了有利条件。

其次，现行法律对保险欺诈的制裁不够严厉，难以形成威慑力。就现行的法律而言，尽管近些年来相关法律制度得到了一定程度的完善，但是在司法实践中，对于保险欺诈的制裁还是没有达到相当的力度，这在客观上反而助长了犯罪气焰。

再次，对于保险欺诈这一社会现象，公众的态度太过纵容。随着社会的变迁，以前的道德标准也在发生变化，这同时也是保险欺诈产生的社会根源。现实社会中，很多人对保险行业的理解不正确，使得道德的约束力在此显得微不足道，从而导致进行保险欺诈的人觉得自己理所应当，忽视了社会公众的利益。

最重要的是，保险行业自身的弊端，比如，内部机制运行不健全，监督不够完善。目前，许多保险公司在自己内部机制的建制方面下的功夫不够多，各职能部门运行不畅。这直接导致在实际工作中，保险公司的员工警惕性降低，工作出现纰漏，保险欺诈者就有机可乘。 （四）保险欺诈的后果

保险诈骗会带来不同的损害，但这些损害的程度都十分严重。根据有关部门的统计，保险业因此遭受的损失，因犯罪时间和区域差异巨大，金钱总额不能被准确量化。保险公司基于被保险人合理的索赔请求和运营公司所支付的高达数十亿的成本，当然其间也可能因存在时间和成本的处理和管理不当，这导致保险费用增加，预防措施的费用也开支较大。财务预防措施和检测费用对资金提出了相当大的要求，必要的人员和硬件设备也是必须支付的项目。保险业面临的最大风险是，通过保险诈骗会摧毁团结和忠诚的信仰原则，其中保险政策被滥用的存在是整个保险行业的威胁。 三、反保险欺诈策略

（一）从经济的角度分析反欺诈策略