医疗质量管理与持续改进方案

及质量考核标准 重症监护室

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。 2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。

3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。 4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。

5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。

6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

（二）相关评价指标

1.患者入、出重症监护病房标准

（三）重症监护室质量考核标准

质量考核内容及标准 质量管理相关目标 1.重症监护病房布局是否合理， 评分方法 布局不合理每处扣5分； 2.人员、设备、设施配备是否与其功能、任务相适应，科间紧密协作，设施设备不适用，每件扣5分； 保障诊疗工作需要。 3.是否建立健全重症监护病房质量管理制度， 4.是否组织实施相关制度。 5.医务人员是否实行岗位准入管理 6.是否进行强化理论和技能培训； 7.考试考核是否合格。 8.是否制定患者入、出重症监护病房标准； 9.是否严格执行标准。 未建立制度扣5分； 未组织实施扣10分； 资质不符合要求，每人次扣10分； 未进行理论和技能培训，每人次扣5分； 考试考核不合格，每人次扣5分； 无标准扣5分； 不符合标准，每人次扣3分； 10.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等见医院感染项。 特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感

染、留置导尿管所致感染实行监控。 11.是否制定运行病历监控与管理制度； 12.病情变化观察是否及时 13.危重患者抢救成功率是否小于80%。 医疗服务安全和指令性任务 无制度职责扣5分； 病情变化观察不及时每次扣5分； 抢救成功率小于80%，每低于1%扣5分； 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意少开展一次扣分； 识。 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣分； 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 益性活动。 科室质量管理小组职责 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂 的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室 的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担