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骨科有创检查和治疗知情同意书

患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 ， 需要在 麻醉下进行 。

骨科有创性检查和治疗是临床无创检查不能明确诊断的情况下，或为了指导进一步治疗或观察治疗反应等情况下而必须进行的诊断和治疗措施；其中包括关节穿刺（穿刺液常规或生化分析、细菌培养和药敏测定）、石膏外固定、牵引、关节内或骨活组织检查以及局部封闭、关节内注射等治疗。

诊治潜在风险和对策（若发生下述风险或意外，医师会采取积极应对措施）： 1) 麻醉并发症和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命。

2) 任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的

过敏性休克，甚至危及生命。

3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式或固定方式。

4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，致大出血、休克，缺血性挛缩，死亡。 5) 穿刺、牵引针眼或切口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管

及窦道形成；切口因各种原因不能一期闭合，需植皮或延迟关闭等。 6) 关节穿刺导致：局部或关节腔内出血、血肿、感染。穿刺不成功。 7) 骨折延迟愈合或不愈合。创伤性关节炎或骨化性肌炎。

8) 术后患肢制动可能引起关节僵直、骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩、褥疮

或石膏压迫性溃疡。

9) 骨筋膜间室综合症，脂肪栓塞综合症。

10) 糖尿病患者术中/术后发生高渗性昏迷、低血糖性休克、酮症酸中毒可能。 11) 诱发原有或潜在疾病。

12) 因病灶或患者健康的原因，需要及时终止检查/手术。

13) 检查后仍可能不能明确诊断或排除有关情况，可能需要再次检查/手术。 14) 其他系统并发症、心脑血管意外、呼吸道或泌尿系感染、应激性溃疡等。 患者知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 若患者无法签名，请其授权人或法定监护人签名：

授权人或监护人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述：我已告知患者及家属将要进行的手术方式、术中术后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者及家属关于此次手术的相关问题。

医师签名 签名日期 年 月 日

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