结核。（5）少数有胸腔肿瘤、肺栓塞、膈肌萎缩等。（6）也有一部分无任何原因，则为“特发性”胸膜炎，可能与尿毒症疾病过程中分解代谢 进或合并病毒感染有关。
3、肺部感染。
（四）慢性肾衰的血液系统变化
慢性肾衰发展至终末期可并发血液系统的多种异常、尤以贫血、出血最为常见；其次也可发生白细胞系统的变化。
1、贫血。
贫血是慢性肾衰最常见的并发症，也可以是部分患者以贫血为首发症状而就诊。
无并发症的CRF中贫血是正色素、正细胞性的，网织红细胞减少，当合并铝中毒时可呈现低色素、小细胞性贫血。
（1）肾性贫血的机制
① 促红素（EPO）绝对与相对不足：
EPO90%由肾脏产生（近曲小管、肾脏皮质与髓质小管的内皮细胞），10%左右由肝脏产生。其主要作用是促进原始红细胞的增生、分化和成熟；促进肾髓内网织红细胞释放入血，使红细胞生成增加，促进骨髓对铁的摄取和利用。
正常人血浆EPO的平均值为10—20mu/m/一般贫血时可达正常的100倍以上。慢性肾衰极大部分肾单位毁损、EPO的产生明显减少。
②血浆中存在着红细胞生长的抑制因子。上海瑞金医院1989年从尿毒症血浆中提取分离了这类红细胞生长抑制因子，并用红系集落体外培养方法鉴定了其分子量约为24000—94000之间。
③尿毒症的毒素对血细胞的破坏，使红细胞寿命缩短。
④尿毒症患者长期低蛋白血症、造血原料不足，如：铁剂、叶酸、B12的缺乏，也是造成贫血的原因。
⑤尿毒症时出血倾向，长期透析时透析器内少量的剩血，也是慢性失血的因素，透析液配伍不当（低钠高温）等均可使患者溶血，而加重贫血。
⑥铝中毒（或铝负荷过多）：透析水处理不严，含铝量太高，或为纠正高血磷而应用铝制剂等，均可导致铝负荷过重，甚至铝中毒。铝可与转铁蛋白结合，干扰了铁与血红蛋白的结合，影响血红蛋白的合成；铝还可抑制合成血红蛋白时某些酶作用，而影响贫血。铝中毒引起的贫血特点是小细胞低色素性贫血。
⑦继发性甲旁亢：PTH对贫血的影响可以是：A、诱发肾性骨病、纤维性骨炎骨髓纤维化，使祖代红细胞数目减少。B、PTH是中分子毒素，对骨髓祖代红细胞有直接的毒性作用，抑制红细胞钙泵活性，使红细胞内钙增加，脆性增加细胞寿命缩短。C、降低对促红素的反应性。
（2）慢性肾衰贫血的治疗： ①非EPO治疗； ①输血
②雄激素的应用：由于雄激素可在一定程度上刺激骨髓产生红系细胞，或肝肾EPO的产生，故早年有用苯丙酸诺龙（100—200mg/周）。
③补充铁剂、福乃得。
④其他造血原料如叶酸、维生素B12的补充也是重要的。 但上述方法往往均难以纠正肾性贫血。
②EPO的治疗：EPO与前红细胞和后红细胞的特殊受体相互作用，刺激前红
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细胞的分化，阻止后红细胞的死亡，使祖红细胞增加，从而使红细胞分化成熟。
皮下注射安全、有效、方便，患者耐受好，药物剂量也小，是应用最广泛的方法。
剂量初始为每周150u/kg，分2—3次，皮下注射。使Hb的上升每周不超过4g。HCT的上升每周不超过1%。
靶目标为Hb105—115g/L、HCT30%—35%、希望于8—12周达到。维持剂量为每周50—100u/kg，分2—3次皮下注射。
副作用：EPO的主要副作用为高血压。其他的副作用如癫痛样发作、肌痛、头痛。对原有高血压，或老年人使用EPO时剂量不宜过大，贫血纠正不宜过速，加用合适的降压药。
（五）慢性肾衰的神经系统损害 尿毒症性脑病 临床表现：
可表现为倦怠、嗜睡、定向障碍、意识模糊等。可出现脑神经征，眼球震颤、枸语障碍、步态异常、骨骼肌无力、自发性收缩及深部腱反射异常或不对称。进一步可出现朴翼震颤、反射亢进、非持续性踝阵挛。
发病机理：甲状傍腺素（PTH）；尿毒症时离子运转异常。 （六）慢性肾功能衰竭的诊断
1、确定是慢性肾衰而不是急性肾衰。鉴别要点是：
（1）病史：以往有无慢性肾脏病或可能影响到肾脏的全身疾病的病史；或是有无导致急性肾衰的肾前性、肾性或肾后性原始病因。
（2）慢性肾功能不全的临床线索：尿量增多，贫血加重，往往是较能为患者与医生明确的慢性肾功能失代偿的一个临床线索，急性肾衰时常无此征侯。
（3）肾脏大小：慢性肾衰患者往往可从肠道准备以后的X线腹部平片，或B超检查中发现双肾缩小，而急性肾衰时，肾脏大小往往正常或稍稍增大。
（4）指甲肌酐测定：入院对指甲肌酐的水平往往代表2—3个月前血中肌酐的水平（因指甲从根部长至手指缘一般需要2—3个月时间），若入院时指甲肌酐与血肌酐同时升高，说明患者2—3个月前已有肾功能损害，则偏向于慢性肾衰；反之入院时只有血肌酐升高，而指甲肌酐正常则可能为急性肾衰。
2、确定慢性肾衰的临床分期。
3、尽可能明确慢性肾衰的原发病因及目前是否还有病变活动。
4、指出有无同时存在的严重的特征性的需要紧急处理的病理状态，如尿毒症心包炎、周围神经炎、尿毒症脑病、严重酸中毒、高血钾、急性肺水肿、急性心衰、肾性骨病、尿毒症肺、消化道出血等。
5、尽可能明确该慢性肾衰的加剧因素。如：有无原发病持续活动，未控制的高血压，尿路梗阻或血尿，全身性或尿路感染、肾毒性药物的应用、过多蛋白质的摄入、持续的未能控制的明显蛋白尿，有效血溶量不足、妊娠、高血脂、高血糖等。
慢性肾功能衰竭的分期： 肾功不全代偿期：
ＧＦＲ＞50ml/minBUN＜9mmolScr＜178umol/L，除原发病外，无特殊症状。 肾功不全失代偿期：
GFR＜50ml/min乏力加重，贫血明显，夜尿增多，消化道不适。 肾功不全尿毒症期：
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GFR＜25ml/min，BUN＞20mmol/L，Scr＞445umol/L，尿毒症各系统症状。 肾功不全终末期：
BUN＞28.6mmol/L，Scr＞707umol/L，各系统症状严重。 （七）[治疗]
1、慢性肾衰的非透析治疗。 （1）CRF患者的饮食疗法与营养 ①蛋白质与必需氨基酸的供给：
摄入的蛋白质应根据肾功能损害的程度以及透析治疗的方式而定。一般每日蛋白质约0.5—0.6g/kg体重。若已开始透析，可放宽，蛋白质摄入量，并要补充腹透中丢失的蛋白质，则血透为每日1—1.2kg、腹透为每日1.2—1.5g/kg，用优质蛋白质。
在低蛋白饮食的同时，应增加必须氨基酸的量，以保证正氮平衡。 静脉用必须氨基酸（8氨基酸）每日250ml，静脉点滴。 口服用必须氨基酸有：肾灵，也称开同片（2-酮酸）、3-6粒或更多，每日3次。
国产有螺旋澡素（思普瑞）2—4粒每日3次。
进口有百普素、补体素（含有优质蛋白质与各种营养物质）。
② 补充适量的糖类、脂肪与保证足够的热量：一般（患者每日热量应给125.52—167.36KJ/Kg（30—40Kca/Kg）。除蛋白质所供热量以外，碳水化合物与脂肪量之比约为3:1。如果热量不足尚可增蔗糖、麦芽糖与葡萄糖的摄入。
③适量的无机盐、维生素、微量元素；饮食中应该保证低磷。 适当的钙。
（2）维持水、电解质，酸碱平衡。
①纠正水、钠潴留：可给予呋噻米或布美他尼等强利尿剂。但噻嗪类与潴钾型利尿剂在GFR〈30ML/min时往往无效。
②纠正高钾血症：除控制含钾物、药物的摄入、避免输库血外，可用利尿剂增加钾的排泄，静脉使用碳酸氢钠，乳酸钠、葡萄糖酸钙以利钾一钠或钾一钙交换；葡萄糖、胰岛素液的静滴，K—转移至细胞内；口服降钾树脂效果较缓慢，紧急时应以血透或腹透以增加钾的排出。
③纠正酸中毒：多数患者有代谢性酸中毒，一般可以服碳酸氢钠或碳酸钙，严重酸中毒，CO2CP〈20—15mmol/L，应静脉补充5%碳酸氢盐。
④低血钙与继发性甲旁亢：现大多主张服用活性维生素D3制剂。如125（OH）
严重甲旁亢可用1.25（OH）每日口服2-4ug/2D3每日0.25—0.5ug，2D3冲击疗法，
次，每周2-3次，静脉2-4ug/次。但应严密监测血钙浓度。
(3)纠正贫血，前面已讲述。 (4)积极控制高血压，可选用钙离子拮抗剂，血管紧张素，转移酶抑制剂（对早期肾衰，有延缓肾衰的进展作用，但当SCR）265.2—353.6umol/L）,要警惕这对肾功能的损害与钾的潴留.血管扩张剂,B—受体阻滞剂,以及有尿患者尚可用利尿剂。
(5)肠道“清除”疗法,口服吸附剂如包醛氧化淀粉,降钾树脂,活性碳、口服甘露醇,中药(大黄、蒲公英、牡蛎)、灌肠等等。
2、透析疗法
（1）血液透析：内生肌酐清除率（CCR）在10—15ML/min时开始透析长期存活率增加。若在CCR≤5ML/min时开始，则尿毒症并发症较为明显，即使施行
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维持性透析后并不能防止这些并发症进展。故多数单位开始透析指征为：①CCR5-10ML/min开始透析，糖尿病患者可提早至15ML/min；②出现水潴留，心力衰竭或尿毒症性心包炎；③有难以控制的高磷血症 ，临床及X线检查发现软组织钙化；④SCR〉707.2umol/L(8.0mg/d1);⑤血钾〉6.5mmol/L。
（2）腹膜透析 （3）结肠透析
中医对慢性肾衰的治疗
慢性肾衰可由于水肿、淋证、尿血等多种肾脏疾病发展而来。中医认为各种肾病日久，损及各脏腑功能，并以脾肾虚损为主，病情逐步发展而使病情加重，最后导致正气虚衰、浊邪、瘀血雍滞肾络，导致肾脏失去开阖的功能，湿浊尿毒潴留于体内，而引发本病。在其发展过程中，往往由于某些因素而使病程进展加快，病情恶化。常见的诱因如感受外邪、饮食不节、劳倦过度等。如外邪侵袭肺卫肌表、致肺失宣降、治节失职、三焦水道不利、劳则伤气、过劳则正气更虚、脾肾更损以及素体脾虚，饮食不节，过食生冷、辛辣、厚味、高蛋白饮食，使脾肾虚损更甚，尿潴留加剧。
慢性肾衰的病程冗长，病机错综复杂，既有正气的耗损，又有实邪蕴阻，属本虚标实，虚实夹杂之症。正虚又有气、血、阴、阳之不同；邪实则有外邪、湿浊热毒、瘀血、动风、蕴痰等。从病位分析所涉及脏腑众多，主要在脾、肾，但往往波及肝、心肺、胃等诸脏腑。本病的病机关键在于肾之开阖功能失调。而肾的开阖功能有赖于机体的气化作用。肾气亏虚可引起肾的气化功能障碍，肾失开阖，不能及时疏导、转输、运化水液及毒物，因而形成湿浊、湿热、瘀血、尿毒等邪毒。邪毒虽源于正虚，反过来又阻碍气血的生成，因实致虚，成为本病的重要病理因素。湿浊、尿毒等波及五脏六腑，四肢百骸而产生众多症状。湿浊中阻，脾胃升降失常，则可出现恶心、呕吐；湿浊困脾、脾失健运，气血生化之源匮乏，则气血亏虚加甚；若湿浊阻遏心阳、心气不足、运血无力，则可出现心悸、气短等；水气凌心、心悸、胸闷、气促；湿浊中阻，脾胃升降失常，则呕吐、恶心，纳呆、腹胀；肝风内动则抽搐；肾脏虚衰，膀胱气化不利则尿少、水肿、甚至小便点滴全无而为闭症。如果尿毒蒙蔽或扰乱神明、可致精神抑郁或亢奋之症，浊毒化热，内隔心包，则可致心阳欲脱、阴阳离决。
一、辩证治疗 1、脾肾气虚
主症：倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀，腰膝酸软，口淡不渴，大便不实，尿液清长、舌淡，脉象沉弱。
治法：益气健脾补肾。
方药：香砂六君子汤合二仙汤。 木香9g（后下）、砂仁6（后下）、党参18g、甘草5g、茯苓15g、白术15g、仙茅12g、仙灵脾12g、每日1剂，水煎服。
方解：方中党参健脾养胃；白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，苓术合用健脾祛湿之力更强；用甘草调中；木香、砂仁醒胃健脾，更助利湿之功；加用仙茅、仙灵脾以补肾。
加减：脾阳不足，便稀频加炮姜10g，补骨脂15g，以温阳止泻；肾阳虚弱，畏寒肢冷加杜仲15g；元气大亏，加人参10g（另炖），紫河车粉15g，以补肾元，养精血。
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2、脾肾阳虚
主症：少气乏力，畏寒肢冷，气短懒言，纳少腹胀、浮肿、腰膝酸软、腰部发冷，便溏、舌淡有齿痕，脉象沉弱。
治法：温肾健脾，行气利水。 方药：实脾饮加味。
干姜10g，仙灵脾12g，白术15g，茯苓15g，木瓜15g，草果10g，巴戟天15g，党参15g，木香10g（后下）。每日1剂，水煎服。
方解：方中仙灵脾、干姜为主药；加巴戟天温养脾肾，扶阳抑阴；党参、茯苓、白术健脾渗湿；木瓜芳香醒脾，化湿利水；木香、草果下气导滞、化湿行水、水行则湿邪得化。诸药合用共奏温肾健脾，行气利水之效。
加减：腹胀大、小便短少，加桂技6g，猪苓15g以通阳化气行水，纳食减少，加砂仁6g（后下），陈皮6g，紫苏梗10g以运脾利气。
3、肝肾阴虚
主症：头痛头晕，恶心烦热，腰膝酸软，大便干结，口干咽燥，舌红少苔，脉沉细。
治法：滋补肝肾
方药：六味地黄汤加味。
熟地黄15g，山茱萸12g，泽泻15g，丹皮12g，丹参12g，茯苓15g，山药12g，何首乌12g，女贞子12g，旱莲草12g，大黄6g。每日1剂，水煎服。
方解：方用熟地黄、山茱萸滋补肾阴，泽泻，丹皮泄浊、茯苓、淮山药健脾益气以滋生化之源，加何首乌、女贞子、旱莲草以补益肝肾，大黄降浊，丹参活血通络。
加减：如头晕明显可加天麻12g，钩藤12g，白蒺藜12g以平肝潜阳；便干加肉苁蓉12g，火麻仁15g，玉竹12g以润肠通便。
4、阴阳两虚
主症：精神萎糜，极度乏力，头晕眼花，腰膝酸冷，大便稀溏，舌质胖，脉沉细。
治法：阴阳双补。
方药：桂附八味丸加减。 组成：生地黄15g，山萸肉12g，山药12g，泽泻12g，茯苓15g。牡丹皮10g，肉桂3g（火局 服），熟附子10g（先煎），淫羊藿15g，黄芪18g，龟甲18g（先煎），仙茅12g。每日1剂，水煎服。
方解：熟地黄，山萸肉滋补肾阴；泽泻，丹皮泄浊；茯苓、淮山药、黄芪以益气健脾，滋气血生化之源；加龟甲填补真阴，桂、附加淫羊藿，仙茅温补肾阳，达到阴阳双补。
加减：如肤糙失润，腰膝酸痛明显可加补骨脂12g，骨碎补12g以补肾填精髓。
上述见证中，如临床上湿浊明显，证见恶心呕吐，纳呆腹胀，身重困倦，可在本证中加入芳香和胃泻浊中药，如藿香12g，佩兰12g，木香10g（后下），砂仁6g，陈皮6g，法半夏10g。如水气见证明显，全身浮肿，可加用行气利水中药，如车前子12g，大腹皮12g，厚朴10g，苡仁18g，泽泻15g，猪苓15g，石苇10g等药。如血瘀明显，证见腰痛，肌肤甲错，舌黯、瘀斑。可加用桃仁10g，红花6g，当归10g，三七3g，蒲黄12g等药。
二、其他治疗
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