TJDX附属协和医院检验科

内审核查表Internal audit checklist-《医学实验室质量和能力认可准则》

本表依据CNAS-CL02准则要求，编号与准则一致，其中准则的条款1、2和3在本表中省略。 条款 4.1.1.1 4.1.1.2 检查内容 医学实验室（以下简称“实验室”）在其固定设施、相关设施或移动设施开展工作时，均应符合本准则的要求。 实验室或其所在组织应是能为其活动承担法律责任的实体。 实验室管理层应做出适当安排以确保： a)不卷入任何可能降低实验室在能力、公正性、判断力或诚信性等方面的可信度的活动； b)管理层和员工不受任何可能对其工作质量产生不利的不正当的商业、财务或其他压力和影响； c)利益竞争中可能存在潜在冲突时，应公开且适宜地做出声明； d)有适当的程序确保员工按照相关法规要求处理人类样品、组织或剩余物； e) 维护信息的保密性。 实验室应由一名或多名有能力且对实验室提供服务负责的人员领导。 实验室主任的职责应包括与实验室提供服务相关的专业、学术、顾问或咨询、组织、管理及教育事务。 实验室主任可将选定的职能和（或）职责指定给合格的人员，但实验室主任对实验室的全面运行及管理承担最终责任。 实验室主任的职能和职责应文件化。 实验室主任（或指定人员）应具有必需的能力、权限和资源，以满足本准则要求。 实验室主任（或指定人员）应： a)根据所在机构赋予的职能范围，对实验室服务实行有效领导，包括预算策划和财务管理； b)与相应的认可和监管部门、相关行政管理人员、卫生保健团体、所服务的患者人群以及正式的协议方有效联系并发挥作用（需要时）； c)确保有适当数量的具备所需的教育、培训和能力的员工，以提供满足患者需求和要求的实验室服务； d)确保质量方针的实施； e)建立符合良好规范和适用要求的安全实验室环境； 第 1 页 共 30 页

检查方式 检查结果 检查结论 备注 4.1.1.3 4.1.1.4 TJDX附属协和医院检验科

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条款 检查内容 f)在所服务的机构中发挥作用（适用且适当时）； g)确保为试验选择、利用实验室服务及检验结果解释提供临床建议； h)选择和监控实验室的供应方； i)选择受委托实验室并监控其服务质量（见4.5）； j)为实验室员工提供专业发展计划，并为其提供机会参与实验室专业性组织的科学和其它活动； k)制定、实施并监控实验室服务绩效和质量改进标准； 注：可通过参加母体组织的各种质量改进委员会活动实现上述要求（适用且适当时）。 l)监控实验室开展的全部工作以确定输出给临床的相关信息； m)处理实验室员工和（或）实验室服务用户的投诉、要求或建议（见4.8、4.14.3和4.14.4）； n)设计和实施应急计划，以确保实验室在服务条件有限或不可获得等紧急或其它情况下能提供必要服务； 注：宜定期验证应急计划。 o)策划和指导研发工作（适当时）。 实验室管理层应通过以下活动提供建立和实施质量管理体系的承诺的证据，并持续改进其有效性： a)告知实验室员工满足用户要求和需求（见4.1.2.2）以及满足法规和认可要求的重要性； b)建立质量方针（见4.1.2.3）； c)确保制定质量目标和策划（见4.1.2.4）； d)明确所有人员的职责、权限和相互关系（见4.1.2.5）； e)建立沟通过程（见4.1.2.6）； f)指定一名质量主管（或其他称谓）（见4.1.2.7）； g)实施管理评审（见4.15）； h)确保所有人员有能力承担指定工作（见5.1.6）； i)确保有充分资源（见5.1、5.2和5.3）以正确开展检验前、检验和检验后工作（见5.4、5.5和5.7）。 实验室管理层应确保实验室服务，包括适当的解释和咨询服务，满足患者及实 验室服务使用方的需求（见4.4和4.14.3）。 第 2 页 共 30 页

检查方式 检查结果 检查结论 备注 4.1.2.1 4.1.2.2 TJDX附属协和医院检验科

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条款 检查内容 实验室管理层应在质量方针中规定质量管理体系的目的。实验室管理层应确保质量方针： a)与组织的宗旨相适应； b)包含对良好职业行为、检验适合于预期目的、符合本准则的要求以及实验室服务质量的持续改进的承诺； c)提供建立和评审质量目标的框架； d)在组织内传达并得到理解； e) 持续适用性得到评审。 实验室管理层应在组织内的相关职能和层级上建立质量目标，包括满足用户需求和要求的目标。质量目标应可测量并与质量方针一致。 实验室管理层应确保落实质量管理体系的策划以满足要求（见4.2）和质量目标。 实验室管理层应确保在策划并改变质量管理体系时，维持其完整性。 实验室管理层应确保对职责、权限和相互关系进行规定、文件化并在实验室内传达。此应包括指定一人或多人负责实验室每项职能，指定关键管理和技术人员的代理人。 注：在小型实验室一人可能会同时承担多项职能，对每项职能指定一位代理人可能不切实际。 实验室管理层应有与员工进行沟通的有效方法（见4.14.4）；应保留在沟通和会议中讨论事项的记录。 实验室管理层应确保在实验室及其利益方之间建立适宜的沟通程序，并确保就实验室检验前、检验、检验后过程以及质量管理体系的有效性进行沟通。 实验室管理层应指定一名质量主管，不管其是否有其它职责，质量主管应具有以下职责和权限： a)确保建立、实施和维持质量管理体系所需的过程； b)就质量管理体系运行情况和改进需求向负责实验室方针、目标和资源决策的实验室管理层报告； c) 确保在整个实验室组织推进理解用户需求和要求的意识。 实验室应按照本准则的要求，建立、文件化、实施并维持质量管理体系并持续改进其有效性。 质量管理体系应整合所有必需过程，以符合质量方针和目标要求并满足用户的需求和要求。 检查方式 检查结果 检查结论 备注 4.1.2.3 4.1.2.4 4.1.2.5 4.1.2.6 4.1.2.7 4.2.1 第 3 页 共 30 页