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医疗机构校验申请书

申请单位 法定代表人 (主要负责人)

联系电话

申请日期 年 月

中华人民共和国卫生部制

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(章)

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1医疗机构代码 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构(组织)代码分类代码证》的通知的有关规定填写.

3、表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、表1服务对象 填写要求同4。

6、表1法定代表人 医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。

7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。

8、表2管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员、财会人员除外。

9、表2康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10、表3普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11、表4出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出 院 人 数

12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13、表4平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上 一 年 全 年 出 院 总 人 数

住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14、表4出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出 院 者 平 均 住 院 日

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表1 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 日 登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)国营 (2)集体经济经营 (3)私营 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖区、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) 医 疗 机 构 地 址: 邮政编码 电 话(单位) 传 真 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 法 定 代 表 人 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 占地 m2 面积 建筑 m2 面积 主 要 负 责 人 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 建筑面积中 m2 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注

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