针灸科医疗质量考核标准（100分）

项目 一、医疗 质量管理 组织体系 健全 （10分） 标准 1.质量管理实行责任追究制，科主任为科室质量管理第一责任人。应重视质量管理工作，经常召开相关会议，研究医疗质量、医疗安全等问题。 2.科室有质量管理小组，职责明确。质检小组应经常开展质量检查活动，要求每月至少一次，有检查活动记录。内容包括：活动时间、参加人员、检查内容、存在问题、整改措施以及落实情况。 分值 检查方法和内容 检查会议记录，每月至少一次。会议内容包括参加人员、时间、地点、研究的内容。 1.查阅质检小组人员名单及工作职责。 2.质检活动记录每月至少一次。 3.参加科室质检活动。 扣分标准 1.少一次会议记录扣1分。 2.会议记录内容不全面每项扣0.5分。 4 1.无质检小组及工作职责各扣1分。 2.质检活动记录每少一次扣1分，活动内容记录不全面、不规范扣0.5-1分。 3.质检有缺陷，每项扣0.5分。 二、建立健全各项医1.有完善的医疗工作制度 疗工作制度、人员岗位职责和2.有完善的各级人员岗位职责。 切实可行的诊疗操作规程。 3.有完善、规范的诊疗操作常规。 （10分） 1.科室有全面质量管理措施（包括管理目标、。 三、实施 检查标准、考核方案及改进措施等）全面质量2.有医疗事故、差错、缺陷或投诉登记薄，发管理与持生医疗质量、安全等问题应及时处理，有整续改进 改措施。 （10分） 3.每季度对科室医疗质量情况进行总结、分析。 4.及时上报科室不良事件，填写不良事件（非惩罚性）报告表。

查阅各项医疗制度内容。 制度不健全每缺少一项扣0.5分。 5 查阅各级人员岗位职责。 岗位职责不健全每缺少一项扣0..5分。 查阅各种诊疗操作常规内诊疗常规不规范、不全面各扣0.5分。 容。 1.查阅科室全面质量管理措施。 2.检查科室医疗事故、差错、缺陷或投诉登记及处理情况。 3.查阅科室医疗质量总结、分析情况，每季度一次。 1

3 1.无全面质量管理措施扣1分。 2.科室无医疗事故、差错、缺陷或投诉登记扣0.5分，漏登一次扣0.5分，无处理结果扣0.5分。 3.质量情况总结、分析每少一次扣0.5分。 4.对不良事件报告不及时或隐瞒不报，发现一次扣1分，发生医疗纠纷按医院有关规定处罚。 项目 标准 1.凡急危重症患者抢救立即报医务科或分管院长。 2.发生医疗事故、差错或投诉应立即报告医务科或分管院长。 3. 医保、新农合患者转诊须填写申请表，转诊首先齐全，方可转诊。 4.其它方面重大问题。 1.核心制度做到人人知晓。 分值 检查方法和内容 1.查阅重大手术、急危重症抢救登记、审批表及抢救记录。 2.检查科室医疗事故、差错、缺陷或投诉记录情况。 3.查阅医保、新农合患者转诊登记。 扣分标准 1.重大手术、急危重症抢救未报告每次扣0.5分，出现不良后果扣1分，发生纠纷执行医院有关规定。 2.发生医疗事故、差错或投诉不及时报告扣1分，造成不良后果扣1分，发生纠纷执行医院有关规定。 3. 医保、新农合患者不按规定私自转诊扣0.5分。 4. 其它情况酌情扣分。 四、落实 请示报告 制度 （5分） 3 4 ①首诊医师应及时，认真全面的对病人进行诊治。 2.首五、严格 诊医②根据病情应嘱患者随诊，有记录。并在病历上留下咨询电话，以便于患落实医疗师 者咨询。 质量和医疗安全的负责 制 核心制度 （20分） ①门诊病人二次就诊仍不能明确诊断3.三或治疗效果不佳者，应请上级医师会级医诊。 师负②各种诊疗技术操作必须由高年资或责制 主治以上职称医师操作，低年资医师

检查科室各级医师对医疗核心制度1项不了解或基本不掌握，每核心制度的掌握情况。 人每项扣1分，掌握不全或有明显缺陷 每人每项扣0.5分。 1.现场检查首诊医师诊治1.首诊医师处理病人不及时扣1分，诊病人过程。 治不认真有缺陷扣2分，引发纠纷执行2.抽查门诊病历书写情况。 有关规定。 2.门诊病历未嘱随诊者扣0.5分；不留联系电话扣0.5分。 4 4 1.查阅病历，检查查房制度落实情况。 2.现场检查技能操作情况及查阅病历中操作记录。 2

1.查看门诊病历。 2.低年资医师及无执业资格医师进行实际操作无上级医师带教，发现一次扣2分；操作记录无上级医师签名发现一次扣2分，出现异常情况执行医院有关规 项目 标准 及无执业资格医师进行技术操作由上 级医师带教，各种操作记录必须有上级医师签字 ①对危重疑难复杂病例、诊断不明确、治疗效果不好的病例均应讨论，有登记、有记录。 4.疑②参加疑难病例讨论的人员应有三级难病医师，或根据病例特点应有相关科室例讨人员参加。 论制度 分值 检查方法和内容 定。 扣分标准 查阅疑难病例讨论登记本及讨论记录。 医务科抽查病例讨论情况。 4 五、严格 落实医疗质量和医疗安全的核心制度 （20分） 1. 应进行讨论的病例未讨论，发现一例扣1分。 2. 有登记无讨论记录或有讨论记录无登记各扣1分 3. 参加疑难病例讨论的人员每缺一级医师，每例扣1分；根据病例特点缺相关科室人员参加，每例扣1分。 4.讨论记录不规范、重点不突出或其他缺陷，每处扣0.5-1分。 5.病例讨论内容不真实每次扣2分。 1.应会诊的病例未会诊扣2分，影响治疗或引发医疗纠纷者按医院有关规定处理。 2. 无会诊登记簿扣1分，每漏登一人次扣0.5分。 3. 会诊单填写不全、不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。 4. 会诊医师为主治医师以下资质的，每次扣1分。 5. 未在规定时间内完成会诊的扣2分。 ①对疑难复杂病例实行三级医师会诊制，必要时请院外会诊。需院外会诊时，由科室主管医师提出申请，科主任同意签名，交医务科审批，急危病人可先电话联系，后补申请。 5.会②院内常规会诊需会诊科室的申请医诊制师、被邀请科室的会诊医师均须具备度 主治及以上任职资格。 ③院内急诊会诊，被邀请人员，必须在10分钟内到达；常规会诊在24小时内完成。 ④会诊有会诊单、有登记、有记录。 ⑤会诊单应填写齐全、规范。 4 1.查阅运行病历，检查会诊单的填写及会诊记录情况。 2.检查会诊登记簿。 3.现场抽查急诊会诊制度执行情况。 3