评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整 改 完成时间 整改 责任部门 整改 责任人 备注 ⒈ 有专（兼）职的负责行风无专（兼）职的负责行风建设宣传制定行风建设宣传报道建设宣传报道的人员 的人员领导小组，制定教育内容、 ⒉ 有宣传计划，教育内容丰报道的人员，无宣传计划，无集中宣传计划，收集整理集形式 富，形式多样化，保证时间教育覆盖面台帐资料。 中教育覆盖面台帐资落实 料。 ⒊ 集中教育覆盖面≥90% ⒈ 公示主要医疗项目收费1、 已公示，大厅配有触摸屏查询需经常更新价格信息。价格和常用药品价格 电脑。 公示内容还可增加医院⒉ 设立咨询、预约、方便门2、设有咨询服务台、预约挂号服务学科介绍及专家介绍。 诊，门诊、病房有适量公用服务理念、 处、方便门诊，门诊、病房有适量新门诊楼搬迁使用时仍电话 便民措施 公用电话 ⒊ 方便群众就医，便民措施3、门诊便民措施公开透明；门诊有需设置到位。 公开透明，接受监督；门诊轮椅、残疾人厕所坑位等设施；对新门诊楼厕所设计应有有轮椅、残疾人通道等设施；持老年证者优先照顾服务。 残疾人专用坑位 对持老年证者优先照顾服务 新门诊楼改造使用后适当增加服务设施，可改善就诊环境。 就诊环境及候诊场所欠适宜； 购置自助挂号机等设⒈ 提供适宜候诊场所，有专通过错时开窗，目前基本消除了长施，继续加大对窗口服队现象，偶有高峰时段个别短时的人管理 务的调控，以完全杜绝⒉ 提高门诊工作质量与效小长队。 长队。 简化门诊 率，消除排长队 目前因候诊区域小，候诊秩序欠井流程 ⒊ 候诊秩序井然 搬入新门诊楼时启用信然。 ⒋ 设门诊各科分布示意图、息化排队呼叫系统，优设有门诊各科分布示意图、导医台、导医台、专家门诊介绍栏，化流程，改善候诊环境。 专家门诊介绍栏，设有分层（点）设分层（点）收费 新门诊楼启用时设计有收费 分层收费及导医分诊台，统一规范门诊标识和专家门诊介绍栏 检查报告 检验科： 时间 一般检查项目： 检验科、放射科、病理科、B超、继续严格执行限时服务6月 党办 院办 楼世峰 高卫安 9月 办公室 门诊部 信息处 后勤中心 高卫安 虞奇跃 程洪 吴阿淼 9月 办公室 门诊部 后勤中心 信息处 高卫安 虞奇跃 程洪 吴阿淼 9月 检验科 放射科 方国安 急诊≤30分钟；平诊、病房心电图等医技检查目前基本达到报承诺，门诊搬迁时适时≤2小时 告时限要求，并有服务时限承诺制修订承诺制度，统一格特殊检查： 式制作上墙。 24-48小时内（细菌培养、染度。 色体检查外） 放射科： 急诊片≤30分钟；平诊≤2小时 特殊检查项目≤24小时 病理科：冰冻≤30分钟 活检≤72小时 大标本（免疫组化）≤7天 制订信访工作制度，建立责有信访工作制度和责任制，投诉、任制 信访做到件件有着落、事事有结果，投诉、信访做到件件有着落、信访接待 事事有结果，重要投诉信件重要投诉信件有领导阅示意见。一整理台帐资料 有领导阅示意见。一般信访般信访处理每起≤一周，特殊处理处理每起≤一周，特殊处理≤半月 ≤半月 聘请社会监督员，每年1-2有聘请社会监督员，去年进行1次完成整改措施，安排时次监督评议活动 社会监督 监督评议活动，无整改措施。今年间开展 针对存在问题提出整改措施 没开展， ⒈ 出院病人对医院综合满意度达≥90% 综合满意度 基本达到标准 安排时间检查一次 ⒉ 平时考核出院病人满意度≥85%

病理科 张铁英 李春生 9月 党办 院办 楼世峰 高卫安 6月 纪检监察审计处 党办、纪检翁毅力 楼世峰 翁毅力 袁惠萍 6月 监察审计处、护理

（六）临床医疗质量与工作效率指标20分

评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 责任责任部门 整改责任人 备注 08版医院管理评价指南要求为85-93%，我院超标。 08版医院管理评价指南要求为≤15天，也符合要求 08版医院管理评价指南要求为≥80%，我院差距大。 病床使用率 90-105% 我院98%，符合。 平均住院日 ≤16天 我院12.46天，符合要求 入院病人3日确诊率 入、出院诊断符合率 手术前后诊断符合率 临床与病理诊断符合率 危重病人抢救成功率 尸检率 ≥90% ≥95% ≥95% ≥95% 我院96.3%，符合要求 符合 符合 符合 医生填写方法有问题，需重新强调危重病人抢救成功的定义。重新统计。 尽量动员 加强单病种院科二级质量监控体系，建立管理制度、措施并督查 ≥85% 我院为62%，不符合 6月份 医务科、信息处 李益群 程洪 各科主任 李益群、唐维国、袁国裕、董央庆、赵嘉懿 ≥2例 不符合要求 各临床科室 医务科及相关临床科室（内2科、内3科、内4科、外5科、） 单病种质控 按照09年医疗质量持续改单病种纳入医院、进要求，单病种质控有差科室质量管理，有距，院科二级质控尚未全部措施，有资料 开展 5月份 （七）服务与任务20分

评审项目 评审内容及要求 医院服务辐射能力：本市地区外病人≥20% 完成支农任务 健康教育 1、 有专门的防保管理组织，监控教育有专人负责 2、 医院设固定的健康教育栏 职工保健 传染病和突发公共卫生报告制度 按二类评审指标要求指导下级医院业务工作 按二类评审指标要求接受进修任务 现在情况及存在差距 未达到 符合要求 整改措施及建议 扩大宣传，吸引病人 整改完成时间 9月前 整改责任部门 院部 整改责任人 院部 备注 医疗服务 预防保健和社区医疗服务 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 业务指导与进修 来进修医院数目不够：三补进修台账：市妇级：目前仅中医骨伤联合幼保健院来院进医院一家。 修。 6月份 医务处 李益群 （八）教学管理20分

评审项目 教学任务 师资队伍 教学设施 评审内容及要求 承担高等院校本科及临床教学任务及全科医学教育 三甲医院有电化教室 现在情况及存在的主要差距 缺全科医学教育 能达标 无 病人维权意识增强，学生操作完成率难以达标 整改措施及建议 建议：舟山医院为全市全科教育培训基地 定期抽查 整改完成时间 6月份 6月份 6月份 整改责任部门 科教处 科教处 整改责任人 请领导协调 胡晓斐 备注 临床教学实施 各种操作完成率达标 （九）科研管理 50分 评审项目 科研管理 评审内容及要求 科研经费投入占医院总收入的1%以上 国家级重点项目≥1项 国家一般项目或省部重点项目≥3项 省部级一般项目≥8项 国家级进步二等奖以上 或省部级进步一等奖1项 国家级进步三等奖以上 或省部级进步二等奖3项 省部级进步三等奖以上 或厅市级进步二等奖5项 省部级二等奖1项（二类指标） 重点学科、省级重点学科 现在情况及存在的主要差距 不足 整改措施及建议 建议:请财务把实验室配置的仪器设备列入科研经费支出 基本达到 整改完成时间 6月份 整改责任部门 科教处 财务管理中心 整改责任人 胡晓斐 房 玲 备注 科研立项 无 无 达到 无 无 无 无法达到 今年申报一项,难度较大 今年申报一项,难度较大 无法达到 无法达到 科教处 科教处 胡晓斐 胡晓斐 科研成果 重点实验室 重点实验室

（十）继续教育与“三基”培训20分 评审项目 住院医师规范化培训 在职人员继续教育 承担继续教育任务 评审内容及要求 按卫生部要求培训 按卫生厅继续教育一、二类学分要求 评审期内承担一类学分继教项目： 现在情况及存在的主要差距 住院医师轮转不规范 能达标 国家级少二项 整改措施及建议 规范轮转 整改完成时间 6月份 整改责任部门 整改责任人 备 注 注：参照卫生部2009-11标准： 近五年内： 1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用次数，SCI收录论文数 2.获得国家、省级科研基金数 3.承担高等医学教育 医务处/科教处 李益群/胡晓斐