三甲≥15项，其中国家级5项，省级10项。 院级业务学习每季一次；科级业务学习每月一次 专业技术考核每年不少于一次 住院医师“三基”考试每年不少于一次 能达标 业务学习 专业技术人员考核 能达标 能达标 4.研究开发适宜技术 5.要有国家药理基地 6.承担省级或国家级临床专科技术工作 7.承担医学博士或博士后教育 8.承担同级医院高层次卫生技术人员培训

二、临床组460分 （一）急诊管理30分 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在 的主要差距 设置监护室>核定床的1% 观察室床位>核定床的2% 缺儿科， 二级分科不够 实际操作每个急诊医生每个月只写2份留观病历 个别的还有不到半年 符合要求 整改措施及建议 急诊楼改造后完成 9月份 基建处、 急诊科 医务处、 人力资源部 急诊科、医务处 医务处 整改完成 时间 责任科室 整改责任人 吴阿淼 于敏 王舟波 李益群 徐方明 于敏 王舟波 李益群 备注 设置挂号室，分诊室，接诊室，抢救室，监护室、科室设置 观察室，治疗室，手术室，药房、化验室、收费室 1.必设内、外、儿科 急诊分科 2.二级专科分科急诊≥2个 建立首诊负责制、留观病历书写制度等 非固定人员轮转时间不少于半年 固定人员按核定床位数的1%设置，其中副主任医师以上不少于1/3 进修生及低年资住院医不得单独出急诊值班 增设儿科，加二级分科如神经内科、急诊心血管急诊、骨科急诊等 对所有需要观察大于24小时或需要住院但没有床位的病人一所有拟升副高的主治医必须到急诊轮转半年 6月份 5月 4月 急诊制度管理 符合要求 接诊时间≤5分钟，各部门密切配合，急救药品质量应急能力 完好，绿色通道畅通，有具体措施、方法、范围 符合要求 补充完善绿色通道制度 4月 医务处 李益群 质量持续改进检查，被抽查急救常规、抢救方案齐全；急诊水平 医生抢救处理原则掌握欠医务人员熟练操作设备 佳。 留观病历 按卫生部书写要求 书写基本符合要求，但数量不够 目前急诊科监护床位4张，呼吸机2台符合要求，但如急诊改造后增加监护床位，呼吸机需增加 目前均没有 加强科室业务学习，一周一小讲课，一月一大讲课。同时派出轮转、进修。 对所有需要观察大于24小时或需要住院但没有床位的病人一律也留观病历。 如增加床位，则需再配备呼吸机。 6月 急诊科 于敏 王舟波 于敏 王舟波 6月 急诊科 设备配备：呼吸机不得少抢救设备 于监护床位数的50% 设备物资采购中心、急诊科、医务处 基建处、医务处 保卫处、人力资源部、设备采购中心 设备采购中心 王惠军 急诊ICU、急诊放射、急诊科室部门 病房、 24小时安保设置 急诊楼改造后设立 需要增加安保人员急诊24小时固定一人；在重点部位安装监视系统。 购买一台起搏器 建立制度：重点病种的急诊服务流程和规范（创伤、急性心梗、心衰、脑卒中等） 完善台帐 9月 傅裕君 李力 徐方明 王惠军 王惠军 于敏 按09年急诊质控检查标准 09年急诊质控检查标准 09年急诊质控检查标准 没有 9月 临时起搏器1-2台 抢救设备 急诊质控 重点病种的流程和规范 各种台帐齐全记录完整 没有 重点病种（创伤、急性心梗、心衰、脑卒中等）的流程和规范， 各种台帐不齐全（台帐全但分类有些混乱（分的更加细）），记录完善（没有危重病人讨论） 6月 加强急诊管理和落实核心制度 6月 急诊科、相关学科 于敏 王舟波 09年急诊质控检查标准 急诊医务人员专业培训 75%有上岗证 目前只有30% 外出参加培训或在舟山急诊医学会成立后办学习班 6月 急诊科 医务处 于敏 王舟波 李益群 于敏 王舟波 李益群 09年急诊质控检查标准 09年急诊质控检查标准 急诊医疗文书 留观病历和急诊住院病历 留观病历不合格、急诊住院病历只有去年的3个月 制作合适的留观病历书写格式， 等待急诊病房的成立。 6月 急诊科 医务处 （二）门诊管理20分

评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 落实老年病门诊坐诊人员，适当增加糖尿病、高血压、心理咨询门诊班次。规范传染病门诊硬件设置和人员配备及工作流程。 1. 调配人员时严把门诊医生准入关。 2.增加血液科、神经外科、口腔科、痔科、胸心外科等学科副高以上医生出门诊力量 1.在住院现症病历质控检查过程中增加对住院病历中门诊病历的检查，发现问题要求相关医生整改完善。 2.加大对门诊现场病历的质控检查和整改力度。 3.加快门诊医生工作站的建设以减轻医生书写负担。 整 改 完成时间 整 改 责任部门 整 改 责任人 虞奇跃 备注 专病、咨询门诊 设糖尿病、老年病、高血压、已开展有糖尿病、高血压、心理咨心理咨询门诊；传染病门诊设询专科门诊，老年病门诊目前无人置符合要求 坐诊。传染病门诊设置部分未达到规范要求。 1.门诊应由高年资住院医师以上担任，各诊室挂牌出诊。 2.各学科每周2.5天有副高以上医生出诊。 按卫生部门诊病历书写要求 1.夜门诊及发热门诊有个别高年资住院医师以下人员坐诊现象。各诊室挂牌出诊已落实。 2.血液科、神经外科、口腔科、痔科、胸心外科等学科副高以上医生出门诊尚未达到每周2.5天。 住院病人中部分无门诊病历，部分门诊病历书写不规范，字迹潦草。 门诊部、医务处、院感2010年6月 处、感染性疾病科等科室 门诊部、医2010年5月 务处、相关临床学科 李益群 虞奇跃 人员配备 门诊部、医务处、信息2010年9月 处、全体临床学科 门诊病历 虞奇跃 裴继强 门诊质量 1.各类申请单书写项目齐全，描写清楚 2.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论制度。 3.门诊处方合格率>95%。 4.医生工作日志填写规范 问卷调查 门诊服务 1.有三次门诊未确诊会诊讨论制度，但需修订。 2.各类申请单书写缺项现象，描写欠清楚。 3.门诊处方个别书写不规范、不合格现象。 4. 医生工作日志个别填写缺项、地址欠详或编造，字迹不清现象。 门诊个别部门个别人员服务过程中仍有病人不满意地方，特别是病人对合理检查和合理用药的意见较突出。 1.加大对门诊医疗文书的质控检查和奖惩整改力度。 2.加快门诊医生工作站的建设，实施门诊信息化以减轻医生书写负担提高文书质量。 门诊部、医务处、信息2010年9月 处、全体临床学科 进一步改善门诊就诊环境，简化门诊流程，加强窗口服务规范，加快新门诊楼改造搬迁。 门诊部及所有门诊工作相关2010年9月 临床、医技、行政职能科室 虞奇跃 董美媛 建立和完善门诊管理工作职责及各项管理制度。其中门诊管理的核心制度包括：岗位责任制度；首诊负责制度；门诊会诊制度；门诊医疗文书及处专家门诊和《浙江省方质量管理制度；门诊管理专家特需门诊准入、退出制各服务窗口限时承诺服务暂行办法》度；制度；各类医疗诊断证明规范和《浙江省管理制度等。 医疗质量医院应通过多种形式（医院网持续改进站、显示屏、公示栏等）及时、计划活动正确、规范公示各种门诊诊疗方案》 信息，方便患者就医。 门诊质量管理纳入各临床、医技科室目标考核内容，各科室指定专人负责本科室的门诊质量管理。 有首诊负责制度；门诊会诊制度；各服务窗口限时承诺服务制度。需医院层面修订发文的制度：包括《门诊医疗文书及处方质量管理制度》、《专家门诊和专家特需门诊准入、推出制度》、《各类医疗诊断证明规范管理制度》、《门诊质量管理监控体系和奖惩制度》、《各服务窗口限时承诺服务制度》等。 公示专家专科出诊信息。无门诊诊疗量及均次费用信息公示。 医院层面修订发文以下制度：包括《门诊医疗文书及处方质量管理制度》、《专家门诊和专家特需门诊准入、推出制度》、门诊部、医《各类医疗诊断证明规范管2010年6月 理制度》、《门诊质量管理监控务处、院办 体系和奖惩制度》、《各服务窗口限时承诺服务制度》等。 门诊部加强制度执行落实力度。 动态公示当日门诊诊疗量，定门诊部 期公示门诊均次费用统计信2010年9月 息。 信息处 将门诊质量管理纳入各临床、医技科室目标考核内容，要求各临床科室和医技科室指定专人负责本科室的门诊质量管理。 门诊部 所有门诊工作相关临床、医技科室 李益群 虞奇跃 程洪 虞奇跃 门诊质量管理未纳入各临床、医技科室目标考核内容，部分相关科室（特别是临床学科）未指定专人负责本科室的门诊质量管理。 （一）医院在门诊大厅设置公示栏、电子触摸屏等，并利用医院网站向社会公开有关医疗服务信息。公开内容主要为：医疗机构执业信息；各诊疗科室医师出诊信息；医疗服务价格信息；医疗服务投诉电话；就诊流程信息等。 （二）医院门诊设有咨询服务台，配备相应的服务设施设院内指示标识应当规范、清晰、易懂。医院应当对门诊的服务流程、就诊环境等便民措施定期进行研讨，不断优化并达到持续改进的目标。 （三）医院应提供多种形式的挂号方式（窗口挂号、自助挂号、电话预约挂号、网上预约挂号等）。按照“公开、公平”的原则，制订挂号管理制度和流程。专家门诊和专家特需门诊预约挂号必须实行实名挂号，医院可根据病人的就诊情况，自行确定预约挂号的比例并公示。医院对预约成功却无故失约二次以上的病人，可采取一定的制约措施。 门诊大厅有电子触摸屏，医院网站向社会公开有关医疗服务信息。 进一步完善和规范向社会公开有关医疗服务信息。 门诊部 院办 信息处 虞奇跃 高卫安 程洪 2010年5月 门诊设有咨询服务台，配备相应的服务设施设备，能较好地提供便民但年久零乱。有医院对门诊的服务流程、就诊环境等便民措施定期进行研讨、不断优化并达到持续改进的记录一季度一次。 已实施电话预约挂号。无网上预约挂号和自助挂号。 进一步完善便民服务措施。院内指示标识待搬迁时重新布服务流程、就诊环境等便民措施定期进行研讨、不断优化并达到持续改进机制，规范一季度一次记录。 1.开设网络平台开展网上预约挂号服务。 2.购置自助挂号设施开展自助挂号。 门诊部 信息处 虞奇跃 程洪 门诊部 护理部 虞奇跃 袁惠萍 备，能较好地提供便民服务。服务。院内指示标识清晰、易懂，置。进一步完善医院对门诊的《浙江省门诊管理暂行办法》要求便民服务内容 2010年9月 2010年9月