（四）公立医院各种挂号方式不得与其它营利性单位或个人合作。门诊病人的各种信息不得向外泄露。医院要不断完善网上预约挂号服务流程，并逐步链接到卫生行政部门的门户网站或其它公益性网站。加快推进医院间的信息共享建设，鼓励实施就诊“一卡通”。 （五）建立完善医院与社区双向转诊的制度和机制，为社区转诊的病人提供有效、方便的门诊预约就诊、预约检查等服务。对老年人、残疾人等特殊人群提供相应的优待服务。 医院各种挂号方式未与其它营利性单位或个人合作。无网上预约挂号。 开设网络平台开展网上预约挂号服务。 联系市卫生局办公室出具网站链接证明。 2010年9月 门诊部 信息处 程洪 对老年人、残疾人等特殊人群提供相应的优待服务。 有一家社区医院双向转诊的制度和机制。 完善医院与社区双向转诊的制度和机制，为社区转诊的病人提供有效、方便的门诊预约就诊、预约检查等服务。 门诊部 医务处 虞奇跃 李益群 2010年6月 （三）住院病历80分
评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 根据09年医疗质量持续改进活动检查反馈： 1、诊疗措施不合理2、诊断依住院病历质量 按病历书写规范书写 据不充分3、主治医生查房分析不够深入全面，副主任医师查房分析简单4、术前讨论记录不规范5、部分会诊单会长意见过于简单，不符合规范。 医务处加大病历质量督查力度，各临床科室自查并及时整改 根据09年医疗质量持续改进活动检查反馈意见。 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 6月份 医务处 李益群 （四）医疗制度管理40分
评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在 的主要差距 符合要求 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 住院医师病住院医3年内书写住院病历历书写要求 60份 病历书写质量考核 建立住院病历书写质控二级考核制度，科室每月自查一次，医院每季度考核一次 1.现场考核三级查房 2.术前、术后至少查房一次 3.科主任每周一次科室查房 符合要求 查房制度 符合要求，但内在质量需进一步提高 落实三级查房考核制度等 5月份 医务处 李益群 病历讨论制度 四大讨论制度 讨论记录格式标准适用哪一种？09年质量持续改进检查反医务处加大对病馈：记录本无具体发言内容，死历的督查，每月检亡原因分析不充分；术前讨论记查相关讨论。 录不规范。 09年质量持续改进检查反馈：医务处加大对会部分会诊单会诊意见过于简单，诊单的督查，每月不符合规范 检查会诊单。 修订重大手术术前医疗技术损害预警告知制 6月份 医务处 李益群 会诊制度 一般会诊24小时内完成，急会诊随叫随到；会诊单目的及会诊结论意见明确 按规定谈话签字： 重大手术术前医疗技术损害预警告知制 6月份 医务处 李益群 谈话签字制度 目前无单独此项制度 6月份 医务处 李益群
（五）技术水平（临床科室技术标准）140分 一、心血管内科 评审项目 顽固性心律失常的诊治 设心脏监护室(CCU) 一 般 专 科 急性大面积心肌梗死的抢救 右心导管检查及造影 心脏亚极量负荷试验 顽固性心律失常的诊治 设CCU 冠状动脉成形术 重 点 专 科 左心导管检查及造影 二尖瓣气囊扩张术 核素心肌显像 右心导管检查及造影 埋藏式永久起搏 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 Holter、食道调博 CCU要求 年开展至少10例以上 年开展至少10例以上 年开展至少10例以上 标准的心内电生理检查 动态血压、腔内压测定 PTCA、支架术 年开展至少10例以上 可选 冠状动脉造影术 年开展至少10例以上 年开展至少10例以上 我科已经开展 有监护，没有CCU 我科已经开展 有技术力量，缺病员 现在开展良好 我科已开展 没有设CCU，工作能够开展 我科已经开展 我科已经开展 已开展，年例数<10例 我科已经开展 有能力开展，病人来源不足 我科已经开展 整改措施及建议 诊治病例例数要求30例以上 缺监护设备、及配备人员 整理好资料及台账 搜集病员开展 整理好资料及台账 至少保证病例10例以上 设立CCU准备台账 准备PTCA、支架术台账 整理好资料及台账 努力达到10例以上 准备冠脉造影台账 提供相应病人 整理好资料及台账 整改完成时间 2010.09 2010.09 2010.09 2010.09 2010.09 2010.09 2010.09 2010.09 2010.06 2010.06 2010.06 2010.06 2010.06 整改责任部门 心内科 设备科心内科 心内科 心内科小儿科 心电图室 心内科 医务科、心内科 心内科 心内科 心内科 心内科 心内科小儿科 心内科 整改责任人 袁国裕 王惠军 袁国裕 袁国裕 张友定 袁国裕 徐立文 袁国裕 李益群 袁国裕 袁国裕 袁国裕 袁国裕 袁国裕 张友定袁国裕 袁国裕 备注 整理台账 设备、人员 整理台账 城南院区协助 心内科提供病人 整理台账 仪器设备、人员 整理台账 准备台账 病人来源有问题 整理台账 城南院区协助 整理好台账
二、呼吸内科 评审项目 1肺功能检查 下呼吸道感染正确诊断和抗菌药物的合理应用 弥漫性肺疾病的鉴别诊断 支气管肺癌的诊断及正确内科治疗 支气管镜的介入诊治及活检和检查 设呼吸监护室 支气管肺泡灌洗术和灌洗液的细胞学检查 各种重症呼吸衰竭的诊治 肺栓塞的诊治 间质性肺疾病的诊治 气道高反应性测定 张力性气胸处理 支气管动脉插管诊疗技术 评审内容及要求 现在情况及存在 主要差距 整改措施及建议 要购买肺功能仪 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 1.残气测定 2.弥散测定 不能测定 符合要求 已开展 已开展 呼吸科、设备科 已开展，但是有差距 需要购买电子支气管镜 呼吸科、设备科 已开展，但是有差距 需要购买睡眠多导仪检查 呼吸科、设备科 已开展 准备开展 已开展 已开展 已开展 未开展 已开展 已开展 6月份 睡眠呼吸暂停综合症的诊治 需购买肺功能仪才能做 呼吸科、设备科