杂物电梯定期检验自检报告书

(曳引式)

设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员

维护保养单位（盖章） 技术负责人（签字）

年 月 日 年 月 日

填写说明

1、“控制方式” 填写用的代号：

控制 手柄开关控手柄开关控按钮控制 按钮控制 信号集选并联梯群方式 制、自动门 制、手动门 、自动门 、手动门 控制 控制 控制 控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。

7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。

8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。

9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。

10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。

11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。

12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

杂物电梯定期检验自检报告书

设备品种 产品编号 制造单位名称 使用单位名称 使用单位代码 设备使用地点 安全管理人员 改造单位名称 维护保养单位 额定载重量 设备 技术 参数 层站门数 轿厢尺寸(mm) 检验□万用表 □绝缘电阻测试仪 □塞尺 □线锤 主要仪器□游标卡尺 □钢直尺 □卷尺 □便携式检验灯 设备 □验电器及常用电工工具 □其它 Kg 层 站 宽 深 高 额定速度 控制方式 开门方向 使用登记证编号 单位内部编号 改造日期 检验日期 m/s 型号 制造日期 备注 项目 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案应保存完好，包括： ① 1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外] ② 监督检验报告 ③ 定期检验报告 ④ 日常检查与使用状况记录 1 1.4 技术使用 资料 资料 ⑤ 日常维护保养记录 ⑥ 年度自行检查记录或者报告 ⑦ 应急救援演习记录 ⑧ 运行故障和事故记录等 (3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括： ① 事故与故障的应急措施和救援预案 ② 电梯钥匙使用管理制度 ③ 其它档案和制度 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证。 2.1 (1)通往机房或者驱动主机及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且设有通道固定照明装置； 及检(2)对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门打开后，不用修门、钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从机房内部将门打开； 检修(3)门外侧有下述或者类似的警示标志： 活板“电梯机器——危险 门 2.3 主开2 机 房 及 相 关 未经允许禁止入内”； (2)主开关不得切断轿厢照明（如果有）、驱动主机照明（如果有）和机房内、底坑中电源插座的供电电路； (2)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动，油量适当，无明显漏油。制动器动作灵活、工作可靠； 2.5 (3)曳引轮槽、卷筒绳槽、链轮齿等不得有过度磨损（适用于改造、重大修理监督检验和定期检，如果曳引式杂物电梯曳引轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验； 电力验）★(4)手动紧急操作装置应当符合以下要求： 自检内容与要求 自检检验结果 结论 关 驱动设 杂物① 对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置， 最迟在盘车手轮装上杂物电梯驱动主机时备 电梯动作； ② 松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂 成黄色，可拆卸盘车手轮放置在机房内容驱动易接近的明显部位； 主机 ③ 在驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方向，如果手轮是不可拆卸的，可以在手轮上标出； ④ 能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以一个持续力保持其松开状态。 2.8 (2)限速器各调节部位封记完好，运转时不得出现碰擦、卡阻、转动不灵活等现象，动作正常； 限速校验结果应当符合要求。 器 (3)受检电梯的维护保养单位应当每5年进行一次限速器动作速度校验，2.9 (2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护导体(PE，地线)可靠连接。 接地