2016年12月修订

**医院临床护理质量与安全监测指标（定稿）

项目 指标名称 压疮风险评估率 跌倒/坠床风险评估率（%） 目标值 ≥95% ≥95% 计算方法 （风险评估人数/抽查总人数）×100%= （风险评估人数/抽查总人数）×100%= 评价方法 护理管理质控人员每月抽查各科室若干住院病人压疮的风险评估情况，计算全院评估率 护理管理质控人员每月抽查各科室若干住院病人跌倒、坠床的风险评估情况，计算全院评估率 各级质控管理人员均进行监管，每季度护理部汇总分析。重点环节交接包括：手术患者交接、病房与病房/ICU间交接、急诊与病房交接、产房或手术室与病房的新生儿交接、病房与血透室交接等主要环节。护士按照本院相关制度规定的交接内容要求全面、正确落实，一项不符合即视为“未落实”。 质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。 各级质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。急救物品包括急救设备和抢救车/抢救箱内一般抢救物品。急救设备包括：心电图机、心电监护仪、心脏起搏/除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、负压吸引器、给氧设备、洗胃机、血液净化设备、一般急救搬动、转运器械，微量注射泵、各种基本手术器械、升降温设备等 质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。 科室监测上报，院感科监测，护理部汇总分析 科室监测上报，院感科监测，护理部汇总分析 科室监测上报，院感科监测，护理部汇总分析 重点环节交接落实率（%） ≥90% （单位时间内检查的重点环节交接落实例次/同一时间内检查的重点环节交接落实总例次）×100%= 过程指标 医疗器械消毒灭菌合格率（%） 100% （单位时间内查检的医疗器械消毒灭菌合格件数/同一时间内查检的医疗器械消毒灭菌总件数）×100%= 急救物品完好率（%） 100% （单位时间内查检急救物品完好例次/同一时间内查检急救物品完好总例次）×100%= 不良事件报告制度知晓率（%） 呼吸机相关性肺炎发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 血管导管相关血流感染率（‰）

≥95% 比率下降 比率下降 比率下（单位时间内调查知晓人数/同一时间内进行调查的总人数）×100%= （呼吸机相关性肺炎的例数/所有患者使用呼吸机的总日数）×1000= （留置导尿管患者中泌尿系感染人数/所有患者使用导尿管的总日数）×1000= （使用中心静脉置管患者中血流感染人数/所有患者 2016年12月修订 降 使用中心静脉置管的总日数）×1000=

2016年12月修订

项目 指标名称 患者满意度（%） 目标值 ≥95% 计算方法 （单位时间内满意度调查满意份数/同一时间内进行满意度调查的总份数）×100%= 单位时间高危药物外渗发生的例次 年压疮发生次数 年跌倒/坠床伤害事件发生次数 跌倒造成伤害事件数/入院时评估属高风险患者数 评价方法 护理部每季度进行满意度调查分析 日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。高危药物包括高渗药物、低渗药物、血管活性药物、细胞毒性药物、放射性药品等 日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析 日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析 日常监管与科室上报，每月护理部汇总分析 日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。护士执行用药医嘱错误是指护士在落实用药医嘱的整个过程中由于护理行为不规范所导致的用药差错 日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。护士执行输血医嘱错误是指护士在落实输血医嘱的整个过程中由于护理行为不规范所导致的输血差错 日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。 日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。 年高危药物外渗的发生例次 年压疮发生次数 结果 指标 年护士执行输血医嘱错误例数 年跌倒/坠床伤害事件发生次数 医院内跌倒/坠床伤害严重程度 <5例 0 <5例 比率下降 年护士执行用药医嘱错误例数 <5例 年护士执行用药医嘱错误的发生例数 0 年护士执行输血医嘱错误的发生例数 年人工气道非计划性拔管例数 年各类导管管路滑脱例数（不含氧气管） 0 <5例 年人工气道非计划性拔管总例数 年各类导管滑脱总例数