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建设项目环境影响报告表

（试行）

项目名称: XXXXXXXXXX学生宿舍建设项目 建设单位(盖章): XXXXXXXXXXXXXX

编制日期 年 月 日

国家环境保护总局制

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环 境 影 响 评 价 资 格 证 书 (彩色原件缩印1/3) 评价单位 (公章) 项目负责人： 评价人员情况 姓 名 从事专业 职称 上岗证书号 职责(分工) 共享知识 分享快乐

一、建设项目基本情况

项目名称 佛山科学技术学院西区学生宿舍项目 建设单位 佛山科学技术学院 法人代表 邹采荣 联系人 通讯地址 广东省佛山市江湾一路18号佛山科学技术学院 联系电话 传真 邮政编码 建设地点 佛山市江湾一路18号佛山科学技术学院校内 立项审批部门 建设性质 新建□改扩建■技改□ 及代码 占地面积 (平方米) 总投资 (万元) 评价经费 (万元) 预期投产日期 2009.9 资(万元) 其中：环保投 总投资比例 (平方米) 环保投资占 绿化面积 批准文号 行业类别 普通高等教育 P8441