(1)压力性尿失禁:当咳嗽、打喷嚏、大笑、跑跳、举重物等腹压骤然增高时,即有少量尿液不自主地由尿逍口溢出。

(2)反射性尿失禁:在感觉不到尿意的情况下,突然不自主地间歇性排尿,排尿前可出现出汗、颜面潮红或恶心等交感反应。

(3)急迫性尿失禁:尿意紧急,多来不及如厕即有尿液不自主流出,常伴尿频和尿急。

(4)功能性尿失禁:虽能感觉到膀胱充盈,但由于精神障碍、运动障碍、环境因素或药物作用.不能及时排尿而引起不自主排尿,每次尿量较大。

(5)溢出性尿失禁:尿失禁的量可以很小,但常持续滴漏,致使漏出的总量较大。体格检查常有膀胱充盈,排尿后膀胱残余尿量常增加。病人往往表现出排尿困难,甚至是尿潴留的临床表现。 2.临床如何评估尿失禁的严重程度?

尿失禁的严重程度可采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷(ICI- Q- LF)进行测评。该卷根据尿失禁发生的频度将尿失禁分为0~5级。0级者从来不漏尿;l级者每周大约l次或经常不到l次;2级者每周漏尿2次或3次;3级者每周大约漏尿1次；4级者每周漏尿数次;5级者持续漏尿。

(六)案例分析题

1,该病人目前尿失禁程度如何?

裉据病人近5年来的症状,平时站立时就出现滴尿的怙况,蹲位时症状更加明显，应判断其尿失禁的程度为4级。

2,推测其尿失禁类型并阐明理由。

根据病人生育后出现大声咳嗽及快速行走时滴尿,近5年来,病人症状逐渐加重，尿道口滴尿严重,平时站立时就出现滴尿的情况,蹲位时症状更加明显可判断病人最可能出现了压力性尿失禁。

3该病人进一步评估的要点有哪些? 1、该病人进一步评估的要点包括:

1)尿失禁对病人的影响因为病人腹压增高后出现滴尿15年,加重5年,应评估病人有无因尿失禁减少液体摄人,有无因尿失禁而影响情绪,有无因尿失禁而影响情绪，有无因尿失禁影响正常的社会交往,有无皮疹等。

2)因为病人病史较长、应详细评估诊断、治疗与护理经过,重点是已接受过什么诊断性检查及其结果怎样;目前每日液体的摄人情况;是否规定了饮水时间、饮水量和排尿的时间;是否采取了相关的治疗措施,效果如何。

4就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。 护理诊断假设及其相关因素如下:

1)压力性尿失禁 与骨盆底部肌肉和韧带松弛有关。

2)有情境性自尊低下的危险 与不能自主控制尿液排出有关。 3)有皮肤完整性受损的危险 与尿液浸湿并刺激皮肤有关。

十八、抽搐与惊厥 习题与自我评价

【习题】 (-)配对题

1.抽搐 A.持续性的强直性抽搐,伴肌肉剧烈疼痛

2.惊厥 B.全身或局部骨骼肌不自主的抽动或强烈收缩 3.低钙血症抽搐 C.肌肉收缩表现为强直性和阵挛性

4.破伤风 D.肌肉收缩表现为“助产士手`“芭蕾舞足” (二)填空题

1．全身抽搐以____为主要表现。 2.局限性抽搐以____为主要表现。

3.病人健康的不稳定性及照顾情景的不可预测性可导致病人亲属____。

4.与惊厥发作所致的不受控制的强直性肌肉收缩和意识丧失有关的危险性护理诊断是____。 5.与短期内惊厥频繁发作有关的合作性问题是_ _。 (三)单项选择题

1.导致小儿高热惊厥最常见的病因是( ) A 急性感染 B.低钙血症 C 癔症大发作，，D 癫痫大发作

2.惊厥发作伴意识障碍者,可因呼吸道分泌物、呕吐物吸人或舌后坠堵塞呼吸道引起( ) A 窒息B 脱水

C 心悸D 血压降低

3.短期内惊厥频繁发作可致( )

A 血糖降低 B 血压降低 C 高热 D 低钙

4.惊厥伴下列何项症状时提示为危重急症( )

A 血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛 B.高热 C 排便、排尿失禁 D 发绀 5.严重惊厥由于骨骼肌强烈收缩,机体氧耗量显著增加,加之惊厥所致呼吸改变, A高热 B血压下降 C窒息 D缺氧 (四)多项选择题

L、局限性抽搐以身体某一局部肌肉收缩为主要表现,常见的部位是( ) A.手 B?足 C?口角 D 眼睑 E 小腿腓肠肌 2、癫痫大发作时可出现的临床表现有( )

A.意识丧失 B 全身肌肉强直性收缩 C 四肢阵挛性抽搐 D 排尿排便失禁 E.瞳孔散大、对光反射迟钝或消失 {五)思考题

1 .列举低钙抽搐的临床表现特点。

2 病儿,6个月,持续高热,护士在对其进行评估时应特别注意什么问题? (六)案例分析题

病例简介 男性,30岁,颅脑外伤2天,今日晨起病人突然大叫,四肢仲直,随后出现肢体的节律性抽动。发作时意识丧失,对外界无反应,面部青紫,舌咬伤及尿失禁。发作后病人意识逐渐恢复,抱怨肌肉酸痛。妻子目睹整个发作过程,不知如何是好,赶忙同病人赶往医院。体格检查:体温36．5℃,脉搏95次/分,呼吸20次/分,心肺腹 查体未见异常体征,无神经系统阳性体征。 1,该病人最可能发生的是什么情况?依据是什么? 2.需要进一步评估的要点有哪些?

3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。

参考答案

一、配对题

1 B 2 C 3 D 4 A 二、填空题

1.全身性骨骼肌痉挛

2、身体某一局部肌肉收缩 3.应对能力失调 4.有受伤的危险 5.潜在并发症 高热 (三)单项选择题

1.A 2.A 3C 4A 5D (四)多项选择题

1. ABCD 2 ABCDE (五)思考题

1.列举低钙抽搐的临床表现特点。

低钙血症所致抽搐为局限性抽搐,其临床表现特点为发作时腕及手掌指关节屈曲,指间关节伸直,拇指内收,呈“助产士手”;踝关节伸直,足趾跖屈,足呈弓状,似“芭蕾舞足”。 2.病儿,6个月,持续高热,护士在对其进行评估时应特别注意什么问题? 病儿6个月,持续高热,因小儿高热易发生惊厥,特别是持续高热者。因此,护士在评估持续高热的病儿时,应注意其有无惊厥发作,一旦发生,及时与医生联系,以期及早得到处理。 (六)案例分析题

1.该病人最可能发生的是什么情况?依据是什么?

该病人最可能发生的是外伤后的惊厥,依据有:病人有外伤史,发作时,出现意识丧失,四肢先强直后阵挛,符合惊厥的临床表现。 2.需要进一步评估的要点有哪些?

需要进一步评估的要点包括:①病人惊厥抽搐发作时间持续地长短对病人的预后有重要影响,因此应询问发作持续的大概时间;②虽然此次发作病人有明确的外伤史,仍需排除有其他病因引起的惊厥与抽搐;③惊厥对病人的影响,因病人发作时意识丧失,面部青紫,舌咬伤及尿失禁,所以护士评估时应注意有无呼吸道窒息、缺氧,惊厥发作后有无困窘等心理反应。此外,妻子在整个发作过程中不知如何是好,应详细评估病人亲属的应对能力等;④应详细询问病人已接受过什么诊断性检查及其结果,是否采取治 疗及其效果。

3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。 护理诊断假设及其相关因素如下:

(1)有受伤的危险 与惊厥发作所致的不受控制的强直性肌肉收缩和意识丧失有关。 (2)有窒息的危险 与抽搐和惊厥伴意识障碍所致呼吸道分泌物误吸有关;与抽搐 和惊厥发作所致舌后坠堵塞呼吸道有关。

(3)排便障碍 与抽搐和惊厥发作所致短暂意识丧失及高级神经系统损伤有关。 (4)恐惧 与不可预知的惊厥发作及发作后困窘有关。

(5)照顾者角色紧张 与病人的健康不稳定性及照顾情景的不可预测性等有关。

十九意识障碍 习题与自我评价

【习题】 (-)配对题

l.嗜睡 A轻刺激即可唤醒

2.昏睡 B任何刺激均不能唤醒

3.昏迷 C较强的刺激可唤醒 (二)填空题

l.程度最轻的意识障碍是____。 2.程度最重的意识障碍是___。

3.以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态,称为____。

4.分测GCS包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个项目并予以计分,再将各项日 分值相加求其总分,即可得到____的客观评分。

5.GCS测评中那些对语言指令没有反应或不能睁眼,并且总分为8分或更低的情况 被定义为____。

6.GCS测评中应注意运动反应的刺激部位应以____为主,以____记分。 (三)单项选择题

l,一位60岁女性脑梗死病人,神经系统检查结果为:压眶后出现痛苦表情,但无言 语应答,?不能执行简单的命令,角膜反射存在。该病人意识障碍的程度为( ) A。嗜睡 B。昏睡 C.浅昏迷 D.中昏迷

2.一位10岁男性病儿,溺水后处于持续睡眠状态,可被唤醒,醒后能正确回答问题 和做出各种反应,当刺激停止后很快又人睡。该病儿意识障碍的程度为( ) A.嗜睡 B。昏睡 C.浅昏迷 D。中昏迷

3.一位30岁男性,饮酒后定向力丧失,出现幻觉、错觉、躁动不安和语言杂乱,其 意识障碍的程度为( )

A。意识模糊 B.嗜睡 C.昏睡 D.谵妄

4.鉴别浅昏迷与昏睡最有价值的项目是( )

A。瞳孔对光反射是否存在 B.对疼痛等刺激是否有反应 C。生命体征是否紊乱 D.病人是否能够被唤醒 5.鉴别浅昏迷与深昏迷最有价值的项目是( )

A.能否被唤醒 B.深浅反射是否全部消失 C。有否排便、排尿失禁 D.肌肉松弛与否 (四)多项选择题

l。以觉醒状态改变为主的意识障碍有( ) A。嗜睡

B。意识模糊 C.昏睡 D。昏迷 E.谵妄 2.以意识内容改变为主的意识障碍有( )

A.嗜睡B.意识模糊 C.昏睡D。昏迷E.谵妄 (五)思考题

1.比较嗜睡与昏睡临床表现的异同。 2.比较不同程度昏迷临床表现的异同。 (六)案例分析题

病例简介 男性,68岁,有高血压病史20余年,病人4小时前在晨练时突然感到右侧肢体无力，继之出现意识不清,呼之不应,急送医院急诊科。查体:体温36.5C,脉搏85次/分,呼吸20次/分,血压145/95mmHg。意识不清,呼之不应。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。痛刺激左侧肢体有逃避反应,右侧肢体无反应。右下肢Babinski征阳性,左侧未引出。急诊头颅CT显示左侧基底节区高密度影。

1.请判断该病人意识障碍的程度并阐明判断依据: 2.该病人进一步评估的要点有哪些?

3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。

参考答案

(-)配对题

⒈A 2C ⒊B (二)填空题 l.嗜睡 2.昏迷 3.谵妄

4.意识障碍程度 5.昏迷

6.上肢 最佳反应 (三)单项选择题

1.C 2。A 3。D 4。D 5。B (四)多项选择题 l。ACD 2。BE (五)思考题

1.比较嗜睡与昏睡临床表现的异同。

嗜睡与昏睡均为病理性睡眠状态,病人处于持续睡眠状态,在一定刺激下可以唤醒，但当刺激停止后很快又入睡。两者不同点主要是唤醒所需要的刺激强度以及醒后反应。嗜睡可被唤醒,醒后能正确回答问题和作出各种反应。昏睡一般的外界刺激能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时间的意识清醒,觉醒后可简短回答提问,常答非所问。 2,比较不同程度昏迷临床表现的异同。

昏迷按程度可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。三者的共同之处是任何感觉刺激均不:唤醒。不同之处在于浅昏迷疼痛刺激时有逃避动作和痛苦表情,瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射等基本保留,生命体征平稳。中昏迷对外界刺激一般无反应,强烈疼痛刺激时可见防御反射活动,角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动,可有生命体征轻度异常以及不同程度排便排尿功能障碍。深昏迷对任何刺激均无反应,深、浅反射均消失,生命体征明显异常,排便排尿失禁或出现去脑强直。 (六)案例分析题

1.请判断该病人意识障碍的程度并阐明判断依据。

该病人的意识障碍应为浅昏迷,依据包括:病人呼之不应,生命体征平稳,瞳孔对 光反射灵敏,痛刺激有逃避反应。 2.该病人进一步评估的要点有哪些?

该病人进一步评估的要点包括:①意识障碍对病人的影响,因病人处于昏迷状态,

意识不清,应注意评估病人是否跌倒受伤。昏迷病人照顾负担较重,且需要照顾的技巧, 应评估照料者有无应对无效。如果病人持续处于昏迷状态,则应注意评估病人有无口腔 炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮;有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形;有无排 便、排尿失禁;有无肺部感染、尿路感染。②病人高血压病史余年,昏迷4小时,应 评估已接受过哪些诊断性检查及其结果,是否采取治疗及其效果。

3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。 护理诊断假设及其相关因素如下: