儿童哮喘的诊断和治疗（一）

写在课前的话

儿童哮喘的诊断时至今日仍有难度。学员通过本课件的学习，要掌握儿童哮喘的诊断标准、检查方及指标、病史询问、鉴别诊断；熟悉儿童哮喘诊断的临床表型及类型；掌握儿童哮喘治疗的方法，包括药物治疗、吸入治疗，及不同年龄段儿童哮喘治疗的策略和原则。

一．哮喘的诊断

哮喘的诊断对儿科医生仍是挑战，尤其对于婴幼儿和学龄前儿童。反复喘息和阵发性咳嗽的婴儿应考虑哮喘的可能。临床医生也需要考虑并询问潜在的触发因素，如被动吸烟、宠物、睡眠方式改变（包括惊醒、夜间咳嗽、呼吸暂停或过去一年内急性加重）。应评估患儿的鼻部症状如流涕、搔痒、喷嚏，尤其要注意鼻腔结构、患儿用力呼气时的听诊。

IgE 介导的过敏评估包括测试体内和体外过敏原， 也包括其它测试，如胸部 x 线、呼出气一氧化氮或呼

出气冷凝物，这些测试可以提示是否存在过敏性炎症。 推荐评估患者的肺功能或呼气流量，评估支气管舒张反应，使用β 2- 受体激动剂后气流受限的可逆性。 最后，哮喘的鉴别诊断必须排除其它儿童哮喘症状的可能病因，尤其存在并发症时可能加重病情。

儿童哮喘的诊断标准有哪些？

（一）诊断标准

反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽；发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；支气管舒张剂有显著疗效；除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何 1 项支气管舒张试验协助诊断；如果肺部未闻及哮鸣音，且 FEV1 ＞ 75% 者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘。

（二）病史

对所有儿童应询问：是否有喘息、咳嗽症状；特殊的致敏源，如被动吸烟、宠物、潮湿、湿气、呼吸道感染、冷空气暴露、运动、大笑 / 哭叫后咳嗽；睡眠模式改变，夜间惊醒、夜间咳嗽、呼吸暂停；在过去一年中哮喘恶化；鼻部症状，流鼻涕、打喷嚏、鼻痒、鼻塞。

（三）临床检查方法

没有一种检查可确诊年幼儿童哮喘，下列检查可用于辅助诊断：

支气管舒张反应；胸部 X 线，eNO，呼出气冷凝物，峰流速仪检测等；支气管激发实验；运动激发实验；特应性检查，体外检测抗原特异性 Ig E 抗体实验或皮肤点刺试验。

1.峰流速仪

2.肺功能相关指标 -FEV1

FEV1 是指第 1 秒最高呼气流速。正常人 FEV1 一般在预计值的 80% 以上，哮喘患者常有不同程度的降低。

3.肺功能相关指标 -PEF

PEF 表示峰流速。肺功能指标之一，用于哮喘的诊断和鉴别。受试者从肺总量位开始用力呼气，最初 10 ms 内，所能达到的最高呼气流速。临床上可通过测定吸入 b 2 激动剂前后 PEF 的变化计算 PEF 改善率，如改善率 >15% ，则认为气道舒张试验阳性，支持哮喘的诊断。一般也认为 PEF>80% 预计值为正常。

肺功能的示范图表 （四）鉴别诊断

在最终确定哮喘诊断之前，必须考虑到其它可能引起喘息、咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状的病因，并予以排除。

5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断：

1.感染：反复呼吸道感染，慢性鼻 - 鼻窦炎，肺结核。

2.先天性疾病：气管软化，肺囊性纤维化，支气管肺发育不良，先天畸形引起的胸内气道狭窄，原发性纤毛不动综合征，免疫缺陷，先天性心脏病。

3.动力学疾病：异物吸入，胃食管返流。

二．儿童哮喘诊断的临床表型和指南中的哮喘类型

（一） 5 岁及以下儿童哮喘的临床表型 1.早期一过性喘息

这部分病人大多在 3 岁之内喘息消失，主要见于早产儿和父母吸烟者。 2.早期起病的持续喘息（3岁前起病）

病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在 12岁时仍然有症状。

喘息发作的原因多与2岁前呼吸道合胞病毒感染有关；部分病人与2–5岁时其它病毒感染有关。 3.迟发性喘息 / 哮喘

哮喘常持续到儿童期直至成人。病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。

（二）儿童哮喘和喘息的自然病程 （三）国际指南有关哮喘类型

该指南针对大于2岁儿童哮喘类型的判断。该法的首要问题是儿童在发作期间症状是否得到控制。如果没有症状，但是感冒是常见的诱发因素，这叫病毒诱发哮喘，如果和感冒没有关系，跟运动有关,则属于引动诱发的哮喘。如果有相关症状，不符合病毒诱发或运动诱发性哮喘，则可能是临床相关的变应性致敏。在这种情况下，儿童可能患有过敏原诱发的哮喘和未定义哮喘。后者需要考虑不同的病因，包括暴露于刺激物质和未明确的过敏原。

（四）特殊类型：咳嗽变异型哮喘 (CVA)

咳嗽变异型哮喘 (CVA) 是一种特殊类型的哮喘，治疗按哮喘情况处理。

1.持续咳嗽＞ 1 月，常在夜间和（或）清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；

2.支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；

3.有个人或家族过敏史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断； 4.排除其它原因引起的慢性咳嗽。

如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病,并考虑有无合并过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大等情况。 三．哮喘的治疗

（一）药物治疗

哮喘的治疗药物有两大类：缓解剂和控制剂。 控制剂有症状控制和疾病控制两种。在哮喘的治疗中,只有在控制炎症的基础上，才能降低气道反应，如果是气流受限，则需使用缓解剂。缓解的药物要短程应用，而控制药物要长期应用才会有好的效果。

对医生而言，哮喘的治疗有如冰山，症状只是冰山的一角，抗炎治疗才是关键。哮喘的控制剂中，吸入性皮质激素、白三烯调节剂用于炎症控制；缓释茶碱、长效β 2- 受体激动剂用于症状控制。

快速缓解用药：速效吸入型β 2 -受体激动剂，短效口服β 2- 受体激动剂，抗胆碱能药物，甲基黄嘌呤，全身性皮质激素。

长期控制用药：吸入型糖皮质激素，吸入长效β 2 激动剂，抗白三烯类药物，口服长效β 2激动剂，甲基黄嘌呤，色甘酸钠，全身激素减量疗法，抗 IgE 抗体治疗。

1.吸入皮质激素

糖皮质激素的作用模式尚不太清楚，然而它是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。主要作用机制包括抗炎、抗过敏、抗渗漏、降低气道高反应性。

最新的研究显示 ICS 不能抑制体内白三烯的生成和释放 ( 不能降低尿及支气管灌洗液中白三烯的水平 ) 。

2.β2- 受体激动剂

选择性刺激气道内的β 2- 肾上腺素能受体，使气道平滑肌松弛，扩张支气管，增强粘膜纤毛清除活动，降低血管渗出，阻断肥大细胞和嗜酸细胞释放介质，长期使用后β 2- 受体数量减少，功能下调。副作用有心悸，震颤等。

GINA 更新的β 2受体激动剂分类体系：

速效：班布特罗，丙卡特罗，沙丁胺醇，特布他林； 长效：福莫特罗；

慢效：班布特罗，沙美特罗。

以下是不同β 2受体激动剂在膜表面的扩散方式：

沙丁胺醇：亲水性， 福莫特罗：适中亲水 / 脂性， 沙美特罗：亲脂性， 作用短，起效快 作用长，起效快 作用长，起效慢 吸入激素与长效β 2 激动剂的协同作用：

吸入激素与长效β 2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节；在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用；其协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量；吸入激素可以增加β 2受体数目，减少β 2 受体下调。

3.白三烯调节剂

白三烯调节剂可部分预防运动诱发的支气管痉挛。作为联合治疗，白三烯调节剂可以减少中、重度哮喘患者吸入激素的量；改善使用低剂量 ICS 症状控制不佳患者的症状。

白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在儿童中得到证实。儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题。

半胱氨酰白三烯在哮喘中发挥核心作用。能使黏膜上皮水肿；引发支气管平滑肌痉挛，增加黏液分泌，炎性细胞浸润，使气道反应性增高。半胱氨酰白三烯在国外研究的动物模型上显示比组胺作用强 1000 倍。

4.黄嘌呤类药物

作用机制是抑制过敏源早期和晚期反应。作为支气管舒张剂，黄嘌呤类药物通常比β 2激动剂作用弱。常见药物有茶碱 / 氨茶碱。

副作用有明显，如恶心、胃肠道功能混乱、头痛，过量引起严重的不良反应，如惊厥，心动过速，甚至死亡。

许多药物会影响在体内的清除，需作血药浓度的监测以调整剂量。 5.抗胆碱能制剂

阻断胆碱能受体，使迷走神经的张力下降，松弛气道平滑肌，属支气管舒张剂类型。常用药物是溴化异丙托品。

副作用有口干，尿滁溜等。 6. 脱颗粒抑制剂

抑制肥大细胞释放介质，阻断肥大细胞被其他刺激激活，降低气道高反应性。 常见药物有色甘酸钠。副作用包括轻度喉咙刺激，咳嗽等。

一项 Cochrane 回顾分析认为在学龄前儿童色甘酸钠治疗无任何效果，因此不推荐在该年龄儿童中应用色甘酸类药物（证据级别 A ）。

以下哪个不属于长效控制药物（ ） A. 抗白三烯类药物 B. 色甘酸钠 C. 抗胆碱能药物

D. 吸入型糖皮质激素 正确答案：C

解析：抗胆碱能药物属于快速缓解药物。 （二）吸入治疗

是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应极轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保疗效。

1.吸入方法

4岁以下：采用有活瓣的带面罩的储雾罐（ spacer ）吸入压力定量气雾剂（pMDI），或用气流量≥ 6 L /min 的氧气或压缩空气（空气压缩泵）作动力，通过雾化器吸入溶液。

4–6岁：除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入 pMDI ，或干粉吸入准纳器。 6岁以上：可应用准纳器（diskus）、涡流式吸入器（tuberhaler）及旋转式吸入器（spinhaler）吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用pMDI，但常有技术错误，应用pMDI时指导正确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾罐吸入 pMDI 。

2. 吸入装臵

有定量吸入器 (MDI) 、储雾器、干粉吸入器、雾化器。 ①定量吸入器 (MDI)