医师定期考核申请表一般程序

医师定期考核档案 姓 名 医师执业机构 科室 医师定期考核 类别 医师定期考核 级别 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 填表时间 年 月 日 填表及归档说明 1、根据安徽省医师定期考核管理办法实施细则要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业助 理医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用医师定期考核表。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表格由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。 8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档 医师定期考核一般程序申请表；医师定期考核执行简宜程序申请表；医师资格证书复印件；医师执业证书复印件；医师最高学历、学

位证书复印件；医师资格认定申请审核表原件或复印件限直接认定医师资格者；医师授予资格表原件或复印件限通过医考取得医师资格者；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件如全科医师培训合格证书、母婴保健合格证和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。

医师定期考核表（一般程序） 考核年度 姓名 性别 出生年月 年 月 相 片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作 时间 年 月 医师资格证书编码 取得时间 年 月 医师执业证书编码 取得时间 年 月 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见 同意□ 不同意□ 职业 道德 评定 执业机构评定意见 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见 同意□ 不同意□ 业 务 水 平 测 评 □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □

省级卫生行政部门规定的其他形式 结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 考核结果 考核结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 备注 注1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

医师定期考核表（简易程序） 考核年度 姓名 性别 出生年月 年 月 相 片 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 年 月 医师资格证书编码 取得时间 年 月 医师执业证书编码 取得时间 年 月 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 医师申请 简易程序 考核理由 本人签名 年 月 日 执业机构评定意见 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见 同意□ 不同意□ 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见 同意□ 不同意□ 职业 道德 评定 执业机构评定意见 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见 同意