院感质量管理考核标准

第一部分 临床科室医院感染管理考核标准(100分)

考核项目 消毒 隔离 无菌 技术 考核标准 1、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 考核方法 分值 现场查看 38分 扣分标准 一 处 不符合 扣2分 2、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。 看资料 3、 配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 4、 一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。 5、 用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。 6、 运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒，120每次接送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理，污染时随时消毒，记录完整。 7、 溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h后不得使用。 8、 棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。 9、 静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。 10、 空气消毒记录完整，使用中灯无灰尘，强度不低于270uW/cm。 11、 循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。 12、 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 13、 床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾，一桌一巾，一用一消毒。 14、 医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 15、 16、 进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。 床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。 17、 18、 19、 六项指示卡粘贴在病历上 手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。 感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，现场查看 12分 洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。 4、 接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 提问 一 处 不符合 扣2分 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、 医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。 4、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。 5、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。废弃的胎盘应有数量和重量记录。 6、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 现场查看 12分 看资料 一处不符合 扣2分 医院 感染 监测 1、 散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴现场查看 16分 发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。 2、 掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。 3、 医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记录。 4、 清洁手术切口感染率≤1.5%。 5、 临床科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。 6、 积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。 看资料 一 处 不符合 扣2分