外科手术操作的基本原则及技术操作要求

在外科手术操作过程中，必须遵守无菌、无瘤和微创等基本原则，应尽可能避免手术后的感染、肿瘤的播散或病人机体组织不必要的损伤，以利于病人术后康复，提高手术治疗的效果。

第一节 无菌原则

微生物普遍存在于人体和周围环境。—旦皮肤的完整性遇到破坏，微生物就会侵入体内并繁殖。为了避免手术后感染的发生，必须在术前和术中有针对性地采取一些预防措施，即无菌技术。它是外科手术操作的基本原则，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。

灭菌(sterilization)，又称消毒(disinfection)，是指将传播媒介上所有微生物全部杀灭或消除，使之达到无菌处理。多用物理方法，有的化学品如环氧乙烷、甲醛、戊二醛等可以杀灭一切微生物，故也可用于灭菌。抗菌(antisepsis)则是指用化学方法杀灭存在的微生物或抑制其生长繁殖。

（一）手术用品的无菌处理方法

1．物理灭菌法 包括热力、紫外线、放射线、超声波、高频电场、真空及微波灭菌等。医院常用的有热力和紫外线灭菌，其他方法均因可靠性差或对人体损害性大，不能得到广泛应用。紫外线灭菌主要用于室内空气消毒，因此本节只介绍热力灭菌。它包括干热灭菌及湿热灭菌，前者是通过使蛋白质氧化和近似炭化的形式杀灭细菌，包括火焰焚烧、高热空气。后者通过使蛋白质凝固来杀灭细菌，包括煮沸、流通蒸气和高压蒸气。

⑴高压蒸气灭菌法：是临床应用最普遍、效果可靠的灭菌方法。此法所用灭菌器的式样有很多种，但其原理和基本结构相同，是由一个具有两层壁能耐高压的锅炉所构成，蒸气进入消毒室内，积聚而产生压力。蒸气的压力增高，温度也随之增高，当温度达121~126℃时，维持30分钟，即能杀死包括具有极强抵抗力的细菌芽胞在内的一切细菌，达到灭菌目的。

使用高压蒸气灭菌时应注意如下几点：①需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm×33cm×22cm；⑨包裹不应排得太密，以免妨碍蒸气的透入，

影响灭菌效果；③易燃或易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器械如刀剪等不宜用此法灭菌，以免变钝；④瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸或纱布包扎瓶口，用橡皮塞的，应插入针头排气；⑤要有专人负责，每次灭菌前都要检查安全阀的性能。

⑵煮沸灭菌法：可用于金属器械、破璃及橡胶类物品，在水中煮沸100℃以后，维持15~20分钟，一般细菌可被杀灭。应用此法时应注意：①物品需全部浸入水中；②橡胶类和丝线应于水煮沸后放入，15分钟即可取出；③玻璃类物品用纱布包好，放入冷水中煮。如为注射器，应拔出针芯，用纱布包好针筒、针芯；灭菌时间从水煮沸后算起，如中途加入物品则应重新从水煮沸的时间算起。

2．化学灭菌法 锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。常用的化学消毒剂有下列几种：

⑴70％酒精：它能使细菌蛋白变性沉淀，常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒。一般浸泡30分钟。酒精应每周过滤，并核对浓度—次。

⑵2％中性戊二醛水溶液：它可使蛋白质变性，浸泡时间为30分钟，用途与70％酒精相同。药液需每周更换一次。

⑶10％甲醛溶液：能干扰蛋白质代谢和DNA合成，浸泡时间为20~30分钟。适用于输尿管导管等树脂类，塑料类以及有机玻璃制品的消毒。

⑷1:1000苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液：浸泡时间为30分钟，亦可用于刀片、剪刀、缝针的消毒，但效果不及戊二醛溶液，故目前常用于持物钳的浸泡。

⑸1:1000氯已定(洗必泰)溶液：浸泡时间为30分钟，抗菌作用较新洁尔灭强。 注意事项：①浸泡前，器械应去油污；②消毒物品应全部浸在消毒液内；③有轴节的器械应把轴节张开；管、瓶类物品的内面亦应浸泡在消毒液内；④如中途加入其他物品应重新计算浸泡时间；⑤使用前应将物品内外的消毒液用灭菌生理盐水冲洗干净。

3．气体熏蒸灭茵 适用于室内空气及不能浸泡且不耐高热的器械和物品的消毒。如精密仪器、纤维内镜等。

手术室应用较多的是福尔马林熏蒸法，所用熏箱一般是由有机玻璃制成，分成2~3层、每层通过孔洞相通。在最底格放一器皿，内盛高锰酸钾和40％甲醛，需消毒的物品放在上面各层。福尔马林的用量按熏箱体积计算，一船用量为

40~80ml/m3，加入的高锰酸钾(g)与福尔马林的用量(ml)比为1:2。此法可消毒丝线、

内镜线缆、手术电凝器等，熏蒸1小时即可达到消毒目的。

（二）灭菌的监测

由于灭菌效果受多种因素的影响，所以在处理时必须加以监测。目前常用的方法有：

1．仪表监测 即依靠灭菌设备上的有关仪表，如温度计、压力计等进行控制，并通过自动记录仪记录备查。

2．化学指示剂 利用化学物质特征性的颜色或其他反应指示作用因子的强度和时间。

3．生物指示剂 直接用细菌的存亡来证明是否达到灭菌的要求。 4．程序监测 根据灭菌处理的程序作回顾性或前瞻性监测。

手术室工作中使用较多的是化学监测法，近年来化学指示剂的发展较快，既可指示作用的强度又可指示作用的时间，已广泛用于高压蒸气、环氧乙烷和甲醛熏蒸灭菌。有贴于包外的化学指示胶带或胶签，用于表示该物是否经过灭菌处理；也有放于包内中央的指示卡(管)，用于表明包内物品是否达到灭菌要求。

(三)无菌物品的保存

1．设无菌物品室专放无菌物品，所有物品均应注明消毒灭菌日期、名称以及执行者的姓名。

2．高压灭菌的物品有效期为7天，过期后需重新消毒才能使用。

3．煮沸消毒和化学消毒有效期为12小时，超过有效期限后，必须重新消毒。 4．已打开的消毒物品只限24小时内存放手术间使用。

5．无菌敷料室应每日擦拭框架和地面1~2次，每日紫外线灯照射1~2次。 6．无菌敷料室应专人负责，做到三定：定物、定位、定量。 7．对特殊感染病人污染的敷料器械应作两次消毒后再放回无菌室。 手术室中的器械经消毒灭菌后还应注意防止再污染。运送灭菌后的手术包、敷料包等，不论从供应室领取或是手术室内周转，均应使用经消毒的推车或托盘，决不可与污染物品混放或混用。手术室内保存的灭菌器材，应双层包装，以防开包时不慎污染。小件器材应包装后进行灭菌处理，连同包装储存。存放无菌器材的房间，应干燥无尘，设通风或紫外线消毒装置，尽量减少人员的出入，并定期进行清洁和消毒处理。

（四）手术室管理的基本要求