附件2

关于申办爆破作业单位许可证的申请报告

XX县公安局：

基本内容：1、申请单位的基本情况2、申请单位爆破作业人员情况3、申请单位爆破作业设备情况4、申请单位爆破作业经验或经历5、申请事项

XX单位（章） XXXX年X月X日

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《爆破作业单位许可证》申请表

单位名称 单位注册 地 址 采 矿 许可证编号 其它证明合法生产 证件或批文 XXXX XXXX 法定代表人 银行帐户 XXXX XXXX XXXX XXXX 煤炭生产 许可证编号 安全生产许可证编号 注册资金 治安保卫 负责人姓名 安全员姓名 XXXX 保管员姓名 XXXX 爆破员姓名 XXXX

XXXX XXXX XXXX 工商营业 执照编号 经营性质 联系电话 作业证编号 XXXX 作业证编号 XXXX 作业证编号 XXXX 2

XXXX XXXX XXXX 身份证号码 45XXXXXXXXXX 身份证号码 45XXXXXXXXXX 身份证号码 45XXXXXXXXXX

方位 库区四邻安全距离 东 西 南 北 专用储存 仓库编号 企业法定 代表人声明 被保护对象名称 储存品种 我对申报的所有材料 的真实性负责。 核定安全距离 核定储存容量 法定代表人签名： （企业印章） 年 月 日 经办人签名： （公安机关印章） 审批人签名： 年 月 日 经办人签名： （公安机关印章） 审批人签名： 年 月 日 县级公安机关审批意见 审批公安机关审批意见 3

备 注 注：必须随表附送下列材料并加盖企业印章：

1、使用民用爆炸物品的地点、品种、月使用量及用途； 2、民用爆炸物品专用储存仓库技术防范设施设置情况； 3、企业安全管理制度、岗位责任制度； 4、安全操作规程。

《爆破作业单位许可证》申请表

单位名称 单位注册 地 址 采 矿 许可证编号 其它证明合法生产 证件或批文 法定代表人 银行帐户 煤炭生产 许可证编号 安全生产许可证编号 注册资金 治安保卫 负责人姓名 安全员姓名 工商营业 执照编号 经营性质 联系电话 作业证编号 身份证号码 4