特种设备作业人员考试申请表

申请人姓名 通信地址 学 历 身份证号 □新增 手机号 邮政编码 性别

贴 照 片 □复审（首次领证日期： 年 月 日 ） 申请考核作业种类、作业项目、项目代号 □特种设备相关管理 □锅炉作业 □压力容器作业 □气瓶作业 □压力管道作业 □电梯作业 □锅炉压力容器压力管道安全管理(A3) □电梯安全管理(A4) □起重机械安全管理(A5) □场(厂)内专用机动车辆安全管理(A8) □一级锅炉司炉(G1) □二级锅炉司炉(G2) □三级锅炉司炉(G3) □一级锅炉水质处理(G4) □二级锅炉水质处理(G5) □固定式压力容器操作(R1) □移动式压力容器充装(R2) □永久气体气瓶充装(P1) □液化气体气瓶充装(P2) □溶解乙炔气瓶充装(P3) □液化石油气瓶充装(P4) □车用气瓶充装(P5) □压力管道巡检维护(D1) □电梯机械安装维修(T1) □电梯电气安装维修(T2) □电梯司机(T3) □起重机械机械安装维修(Q1) □起重机械电气安装维修(Q2) □起重机械指挥(Q3) □桥门式起重机司机(Q4) □起重机械作业 □场(厂)内专用机动车辆作业 □塔式起重机司机(Q5) □门座式起重机司机(Q6) □缆索式起重机司机(Q7) □流动式起重机司机(Q8) □升降机司机(Q9) □机械式停车设备司机(Q10) □车辆维修(N1) □叉车司机(N2) □内燃观光车司机(N4) □蓄电池观光车司机(N5) 是否委托考试机构办理取证手续：□是 □否 工作简历 年 月至 年 月 单位： 职务或工种： 年 月至 年 月 单位： 职务或工种： □ 该申请人身体健康状况良好，能够适应所申请考核作业项目的需要； □ 该申请人已经过安全教育和培训； 安全教育培□ 该申请人有6个月以上申请项目的实习经历（本项仅适用于新取证人员）； 训、实习情□ 该申请人具有2年以上申请项目的相关工作经历（本项仅适用于安全管理人员）； 况、身体健康□ 该申请人中断所从事持证项目的作业时间未超过1年，且该申请人持证期间没有状况及用人违章作业等不良记录（本项仅适用于申请复审的持证人员）。 单位意见 本单位同意报考，并对上述内容的真实性负责。 （单位公章） 年 月 日 □ 身份证明（复印件，1份）（粘贴在表格反面） □ 照片（近期2寸、正面、免冠彩色照片，2张） 相关材料 □ 学历证明（毕业证复印件，1份） □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 注：1、有6个月以上(含6个月)所申请项目的实习经历，是指在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》

2年以上(含2年)的相应作业人员指导下，进行6个月以上(含6个月)的操作技能学习；或者经过专业培训机构培训并取得相关证明。相关安全教育培训和实习证明及身体健康证明由用人单位确认。

2、填表时请根据实际情况勾选“□”相应选项。