附表一

河南省预防接种单位评审申请表

（式样）

申报单位（公章） 申报时间

填 表 说 明

1、该表可打印，或用钢笔填写，字迹应清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。

2、表内各项内容需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。 3、申请表所列项目如资料过多，可另加页，盖公章后生效。

4、申请表一式三份，所在市、县卫生行政部门及申报单位各留一份存档。 5、申报单位对填报内容及提供的场地、设备等资料均需真实、可靠。如有虚假将承担相应责任。

单位名称 单位地址 单位性质 联系电话 邮政编码 单位法人代表 负责人/联系人 传真 医疗机构执业许 可证发证单位 服务人口 医疗机构执业许 可证号 接种单位面积 接种单位平面图（标出各功能室及总面积） 接种单位责任区域示意图（标出接种单位位置及最远服务半径）

提供审批的资料（请在所提供资料前打√） 1、县卫生行政部门指定其为预防接种单位并明确其责任区域文件复印件； 2、医疗机构执业许可证复印件； 3、所有预防接种人员执业资格证书复印件； 4、所有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件； 5、门诊主要设备清单（包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪器设备和有关器械）。 申报单位自评得分 1、预防接种门诊资质及责任区域划分： 分； 2、预防接种门诊设置及人员： 分； 3、工作制度与公示： 分； 4、疫苗和注射器管理： 分； 5、预防接种实施： 分； 6、资料管理： 分； 7、现场考核及综合评价： 分； 合计： 分。 申请单位意见： 年 月 日

预防接种人员基本情况 姓名

县级卫生行政部门预防接种单位评审小组审核结果 项目 得备 注 分 一、预防接种门诊资 质及责任区域划分 年龄性别 职称 （岁） 参加工作时培训合格时学历 间 间

二、预防接种门诊设置及人员 三、工作制度与公示 四、疫苗和注射器管理 五、预防接种实施 六、资料管理 七、现场考核及综合评价 总分 县级卫生行政部门预防接种单位评审小组初审意见 审核小组签字：组长： 成员： 时间： 县卫生局审核意见 （公章） 年 月 日 市卫生局审核意见 （公章） 年 月 日 省卫生厅备案意见 （盖章） 年 月 日