亳州市社会保障卡数据采集表

登记表编号 所属市县区 单位（村委/社区）名称 申请人基本资料 *姓 名 姓名扩展 *性 别 个人编号 单位（村/社区）编号

资料更正栏 □ 照片正确 □无照片或照片不正确则自行粘贴纸质照片在上方制定位置 *证件类型 □居民身份证 □护照 □户口本 *证件号码 *民 族 以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务) 注明“*”的栏位为必填项，其他为选填项。 籍 贯 发证机关 *户籍所在地 *联系方式 *联系地址 省 市（县） 国 籍 *证件有效期 年 月 日 固定电话： 手机号码： □住宅地址: □单位地址: 城镇职工（ 养老 医疗 工伤 失业 生育） 居民医疗 新农保 *参保类型 *工种特长 本表采集和填写的内容已经本人核对，正确无误，所提供的身份证明材料真实有效，如有虚假由本人负责。 申领人签名: 年 月 日 经审核，以上资料真实无误 (经办单位盖章确认)

制表单位：亳州市人力资源和社会保障局

填写要求

亳州市社会保障卡是遵循中华人民共和国人力资源和社会保障部的统一规划标准，由省人力资源和社会保障厅面向全省发行的多功能智能IC卡，是持卡人享受人力资源和社会保障服务的电子凭证 。 1. 《亳州市社会保障卡数据采集》中数据是社会保障卡发行依据，每人只可填写一份表格，请使用钢

笔或碳素笔如实填写，填写字迹要求清晰、字体工整端正。

2. 填表人姓名、性别和号码要与有效证件相一致，否则无法开立银行账户

3. 填表人须认真核对已打印的姓名、性别、证件号码、民族等个人基本资料。如核对正确无误，则无

须填写对应的“资料更正栏”；如有误或空缺，请在“资料更正栏”里填写更正的信息并到相应业务系统进行变更登记。

4. 采集表中打印出来的照片如与真实情况不符，则填表人可在采集表指定位置粘贴照片，照片必须符

合部颁标准。

5. 国籍为空时,默认为中华人民共和国。 6. 联系方式填写本人或其监护人的联系方式。

7. 工种特长填写本人所具备的从业技能，如：车工、钳工、电工、电焊工、木工、管道工、瓦工、架

子工、钢筋工、汽车维修工、汽车驾驶员等。 8. 参保类型根据实际参保情况选择。

9. 确认资料无误后，由申领人签上名字和日期，再由经办单位审核盖章确认。

10. 社会保障卡发放遵循属地发放、实用优先的原则。跨市参保、交叉参保人员，按照先医保、后养老，

先城镇、后农村的先后顺序确定发卡地，在发卡地进行数据采集。

亳州市人力资源和社会保障局