用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。

（三）每位住院患者均有适宜的诊疗方案/计划（检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高级职称医师负责评价与核准，并记入病历。

（四）有院内、外会诊管理制度与流程，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊，提高会诊质量和效率。

（五）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 （六）科主任、护士长与质量控制人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

五、产前诊断技术管理（可选）

（一）开展产前诊断技术的机构和人员要符合原卫生部《产前诊断技术管理办法》等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求。

（二）产前诊断设有产前咨询及遗传咨询门诊。尊重孕妇知情选择权利，做好知情同意并签署书面知情同意文件，

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相关内容记录于产前诊断病历。有专人定期进行产前诊断术后及产后随访。对产前诊断的资料和标本有专人保管。

（三）加强产前诊断质量全程监控管理，科主任、护士长与质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，定期评价质量，促进持续改进。

六、人类辅助生殖技术管理（可选）

（一）开展人类辅助生殖技术的机构和人员要符合原卫生部《人类辅助生殖技术管理办法》等文件的相关规定。

（二）实施人类辅助生殖技术应当遵循知情同意原则，并签署知情同意书。涉及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论。

（三）建立健全技术档案管理制度，有专人定期进行随访。

七、高危孕产妇管理

（一）根据相关工作要求和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。

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（二）开设高危孕产妇门诊，制定主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。

（三）有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划，定期开展孕产妇危重症评审。

八、分娩管理

（一）机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。

（二）有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与程序。

（三）分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。 （四）加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。有完整记录。

（五）选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医学需要剖宫产率。

（六）依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。

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（七）分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救制度和流程。

（八）有出生医学证明签发与资料存储的场所，有管理和签发流程、工作制度、操作规范并落实。

九、促进自然分娩

（一）有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产率的相关制度和工作机制并落实，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率。

（二）按规定配备助产士，对助产人员进行定期培训，推广促进自然分娩适宜技术，提高助产技术服务水平。

（三）开展自然分娩知识技能培训与健康教育，将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。

十、促进母乳喂养

（一）取得爱婴医院称号，全面落实爱婴医院相关管理规定。有促进母乳喂养的管理制度和质量评价体系并组织实施，有独立哺乳区。

（二）开展母乳喂养知识技能培训与健康教育，将促进

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母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容。

（三）有预防和处理婴儿呛奶、窒息的措施并落实。 （四）设有奶库，为无法实行母婴同室的新生儿获得母乳提供方便。

十一、儿童保健管理

（一）按照《全国儿童保健工作规范（试行）》及相关规范等要求开展儿童保健工作，有儿童保健质量安全管理制度、工作规范、考核办法、工作计划、人员职责。

（二）按本院执业范围和业务部门设置要求开展儿童保健服务。建立儿童保健服务常规及主要疾病的诊疗常规和操作规范。能解决儿童保健疑难问题，并给予规范的治疗和指导。

（三）按照卫生计生行政部门要求，做好儿童保健表、卡、册登记管理，并总结分析，提出对儿童保健工作的意见和建议。

十二、高危儿童管理

（一）根据相关工作要求和技术规范，建立高危儿管理

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