（四）建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。

（八）有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

二十一、医院感染管理

（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与本院功能任务及医疗保健服务相匹配。

（二）按照《医院感染监测规范》，监测产房、母婴室、新生儿病房等重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控

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指标管理，控制并降低医院感染风险。

（三）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 （四）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

（五）有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

（六）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

（七）按照卫生计生行政部门的要求上报医院感染监测信息。

二十二、感染性疾病管理

（一）根据相关法规及辖区卫生计生行政部门的要求设置感染性疾病科/或发热门诊/或肠道传染病门诊等部门，其

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建筑规范、医疗设备和设施，人员符合国家有关规定。

（二）落实传染病预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。

（三）为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

（四）按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。

（五）有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

（六）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

二十三、医技质量安全管理

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制

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度。

（二）有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度，由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划，履行麻醉知情同意。

（三）麻醉过程中的意外与并发症处理规范，有麻醉效果评定。

（四）麻醉后复苏室配置合理，管理措施到位。有麻醉复苏室患者转入、转出标准与管理流程，有术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

（五）建立麻醉质量管理数据库。

（六）药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善本院药事管理组织和药学部门。

（七）加强药剂管理，规范药品采购、储存、调剂、制剂，保障药品供应和基本药物优先使用。

（八）麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品及终止妊娠药品、促排卵药品、抗菌药物

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使用合理，管理规范。

（九）医师按照《处方管理办法》要求开具处方，护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，开展处方点评和药物安全性监测工作，促进合理用药。

（十）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，加强质量控制，促进合理用药。

（十一）临床检验部门符合《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》等相关管理要求，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。制定相应的制度、流程和标准操作程序，并遵照实施。开展室内质控和参加室间质评,保证检验结果的准确性。

（十二）病理科符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。制定相应的制度、流程、诊断常规和标准操作程序，并遵照实施。有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。为基层医疗保健机构解决病理诊断问题。

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